符合陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍內(nèi) 53 種疾病的參保人，可申請(qǐng)?zhí)厥獠》N特藥。這些疾病需診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定，且需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確。申請(qǐng)時(shí)，參保人需按規(guī)定流程，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師審核確認(rèn)，并選定 1-3 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案。
一、適用人群
參保人需已參加陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。只有在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，才具備申請(qǐng)?zhí)厥獠》N特藥的資格。
二、病種范圍
陽江市共將 53 個(gè)病種納入門診特定病種范圍。其中包含省醫(yī)療保障局規(guī)定的 52 個(gè)病種，以及本市特有的腦癱病種。具體病種如下表所示（部分列舉）：
| 序號(hào) | 病種名稱 |
|---|---|
| 1 | 惡性腫瘤 |
| 2 | 慢性腎功能衰竭的透析 |
| 3 | 器官移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)治療 |
| 4 | 糖尿病及并發(fā)癥 |
| 5 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
三、申請(qǐng)流程及材料
- 準(zhǔn)備病歷資料：參保人需攜帶與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料，這些資料應(yīng)能充分證明病情。例如，近期的診斷證明、檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等。對(duì)于既往已確診的患者，近一年內(nèi)的相關(guān)化驗(yàn)單、診斷書等也可作為審核依據(jù)。
- 填寫申請(qǐng)表：前往陽江市醫(yī)保門診特定病種首診醫(yī)院，填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。表格需如實(shí)填寫個(gè)人基本信息、病情情況等內(nèi)容。
- 醫(yī)院審核：
- 首診醫(yī)院?？漆t(yī)師對(duì)申辦人是否符合辦理門診特定病種條件進(jìn)行審核。審核時(shí)，醫(yī)師將依據(jù)提交的病歷資料及專業(yè)判斷。
- 若符合條件，?？漆t(yī)師出具專家意見，并交院內(nèi)醫(yī)務(wù)科蓋章確認(rèn)；不符合條件的，醫(yī)師需一次性告知參保人應(yīng)補(bǔ)交的資料。
- 特殊情況補(bǔ)充材料：申辦 “不孕不育輔助生殖技術(shù)治療” 病種待遇的參保人，除上述常規(guī)材料外，還需提供結(jié)婚證、夫妻雙方至少其中一方的不孕不育診斷證明及擬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展輔助生殖治療的病歷資料等材料。若門診清單中含有限制使用條件的藥品或者診療項(xiàng)目，還應(yīng)提供相應(yīng)的用藥說明。
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師要求
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定：各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從本統(tǒng)籌區(qū)具備門特病種診斷治療資格和相應(yīng)設(shè)備儀器的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，確定可辦理門特病種資格認(rèn)證及治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)屬地醫(yī)療保障行政部門備案。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續(xù)的參保人，可持備案就醫(yī)地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種資格認(rèn)證相關(guān)資料辦理門特病種備案手續(xù)。
- 醫(yī)師資質(zhì)要求：符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定具備相應(yīng)技術(shù)、資質(zhì)的相關(guān)科室醫(yī)師擔(dān)任門特病種資格審核專家。其中，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院必須具有副主任醫(yī)師以上職稱，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院必須具有主治醫(yī)師以上職稱，且這些專家需報(bào)屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
陽江市特殊病種特藥申請(qǐng)旨在幫助病情穩(wěn)定但需長(zhǎng)期門診治療的參保患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)時(shí)，參保人務(wù)必確保自身符合適用人群要求，準(zhǔn)確判斷所患疾病是否在規(guī)定病種范圍內(nèi)，并嚴(yán)格按照申請(qǐng)流程，準(zhǔn)備齊全材料進(jìn)行申請(qǐng)，以順利享受相關(guān)待遇。
