10種門(mén)診特病——2024年底，江西鷹潭已全面實(shí)現(xiàn)門(mén)診特病跨省直接結(jié)算，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10種門(mén)診特病，極大減輕了參保人員跨省就醫(yī)“墊資壓力大、報(bào)銷(xiāo)流程繁瑣”等難題，標(biāo)志著鷹潭市醫(yī)療保障服務(wù)邁入新階段。
一、政策背景與全國(guó)進(jìn)展
全國(guó)政策演進(jìn)
國(guó)家醫(yī)保局自2021年啟動(dòng)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異5種門(mén)診特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，2024年12月新增慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎5種，至此全國(guó)所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)均能提供10種門(mén)診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“每個(gè)縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”覆蓋目標(biāo)。江西省與鷹潭市落實(shí)情況
鷹潭市緊跟國(guó)家和江西省醫(yī)保局部署，2024年底同步實(shí)現(xiàn)10種門(mén)診特病跨省直接結(jié)算，鷹潭市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、184醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院均開(kāi)通服務(wù)，參保人員備案后持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡即可直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例與本地一致。
二、覆蓋病種與結(jié)算規(guī)則
10種門(mén)診特病具體范圍
病種類(lèi)別具體病種前期已覆蓋（5種）
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異
2024年新增（5種）
慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎
結(jié)算規(guī)則與報(bào)銷(xiāo)原則
- 就醫(yī)地目錄、參保地待遇：異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施），報(bào)銷(xiāo)比例、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)等按參保地政策執(zhí)行。
- 備案管理：參保人員需通過(guò)贛服通醫(yī)保專(zhuān)區(qū)、江西智慧醫(yī)保APP、醫(yī)保服務(wù)大廳等渠道辦理門(mén)診特病認(rèn)定和跨省異地就醫(yī)備案，備案成功后方可直接結(jié)算。
- 報(bào)銷(xiāo)比例差異：跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷(xiāo)比例較本地同級(jí)醫(yī)院降幅約10%，非急診且未轉(zhuǎn)診降幅約20%，具體以參保地規(guī)定為準(zhǔn)。
三、定點(diǎn)醫(yī)院與辦理流程
鷹潭市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)院名稱(chēng)級(jí)別服務(wù)特點(diǎn)鷹潭市人民醫(yī)院
三級(jí)
覆蓋10種門(mén)診特病，支持跨省直接結(jié)算
鷹潭市中醫(yī)院
三級(jí)
覆蓋10種門(mén)診特病，支持跨省直接結(jié)算
中國(guó)人民解放軍第一八四醫(yī)院
三級(jí)
覆蓋10種門(mén)診特病，支持跨省直接結(jié)算
辦理流程與便民措施
- 線(xiàn)上辦理：通過(guò)贛服通、江西智慧醫(yī)保APP、醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳提交門(mén)診特病認(rèn)定申請(qǐng)，上傳病歷資料，審核通過(guò)后即可享受待遇；備案后持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在就醫(yī)地直接結(jié)算。
- 線(xiàn)下辦理：各級(jí)醫(yī)保大廳或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“365天不打烊”延時(shí)錯(cuò)時(shí)服務(wù)，解決“上班沒(méi)空辦、下班沒(méi)地辦”問(wèn)題。
- 查詢(xún)服務(wù)：參保人員可登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢(xún)本人門(mén)診特病資格、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通情況及參保地政策。
四、政策優(yōu)勢(shì)與未來(lái)展望
政策優(yōu)勢(shì)
- 減輕墊資壓力：參保人員跨省就醫(yī)無(wú)需全額墊付，直接結(jié)算減少資金壓力。
- 簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程：告別“材料繁多、來(lái)回跑腿”，實(shí)現(xiàn)“一次備案、即時(shí)結(jié)算”。
- 擴(kuò)大覆蓋范圍：10種高發(fā)、高費(fèi)用門(mén)診特病納入，惠及更多慢性病、重大疾病患者。
2025年展望
鷹潭市將進(jìn)一步優(yōu)化門(mén)診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，預(yù)計(jì)擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，提升線(xiàn)上辦理便捷度，探索區(qū)域協(xié)作新機(jī)制，持續(xù)提升參保人員異地就醫(yī)獲得感與滿(mǎn)意度。
江西鷹潭全面實(shí)現(xiàn)10種門(mén)診特病跨省直接結(jié)算，是醫(yī)療保障服務(wù)便民利民的重要舉措，不僅解決了異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)難題，更彰顯醫(yī)保政策的公平性與可及性，為參保人員帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的便利與保障。