2025年海南定安縣率先實(shí)現(xiàn)門(mén)特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及超10萬(wàn)患者，結(jié)算效率提升70%。
海南省定安縣于2025年全面開(kāi)通門(mén)診特殊疾病（門(mén)特病）跨省直接結(jié)算服務(wù)，成為全國(guó)首個(gè)實(shí)現(xiàn)門(mén)特病費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋的縣級(jí)行政區(qū)。該政策覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等28種門(mén)特病種，參保人憑醫(yī)保電子憑證即可在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)，終結(jié)“墊資跑腿”歷史。
一、政策核心亮點(diǎn)
覆蓋病種全
定安縣將國(guó)家規(guī)定的38個(gè)門(mén)特病種全部納入結(jié)算范圍，包括慢性腎衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，保障范圍較傳統(tǒng)異地結(jié)算擴(kuò)大40%。結(jié)算流程簡(jiǎn)化
- 備案即開(kāi)通：參保人通過(guò)“海南醫(yī)保”APP完成異地就醫(yī)備案后，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)門(mén)特病種信息。
- 零材料辦理：依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)共享，取消紙質(zhì)診斷證明提交環(huán)節(jié)，平均辦理時(shí)長(zhǎng)壓縮至5分鐘。
資金保障強(qiáng)化
省級(jí)財(cái)政設(shè)立專項(xiàng)基金池，按參保地與就醫(yī)地醫(yī)保基金支出比例動(dòng)態(tài)撥付，確保跨省結(jié)算資金即時(shí)到賬。
二、對(duì)比傳統(tǒng)模式的優(yōu)勢(shì)
| 對(duì)比維度 | 傳統(tǒng)異地結(jié)算 | 定安新模式 |
|---|---|---|
| 備案材料 | 需提交紙質(zhì)病歷、診斷證明等 5項(xiàng) | 全程電子化，零材料 |
| 結(jié)算時(shí)效 | 跨省報(bào)銷(xiāo)周期平均 30 個(gè)工作日 | 實(shí)時(shí)結(jié)算，出院即報(bào)銷(xiāo) |
| 覆蓋病種 | 僅包含 15 種常見(jiàn)病種 | 全量覆蓋 38 種國(guó)家規(guī)定病種 |
| 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例 | 自費(fèi)墊付比例高達(dá) 30%-50% | 直接減免至 10%以下 |
三、實(shí)施成效與挑戰(zhàn)
社會(huì)效益顯著
政策實(shí)施半年內(nèi)，定安縣門(mén)特病跨省結(jié)算量突破2.3萬(wàn)人次，患者滿意度達(dá)98.6%，有效緩解“因病致貧”問(wèn)題。技術(shù)支撐體系
- 醫(yī)保信息系統(tǒng)升級(jí)：采用區(qū)塊鏈技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)跨省互認(rèn)，確保診療記錄真實(shí)可追溯。
- 智能監(jiān)控平臺(tái)：通過(guò)AI算法實(shí)時(shí)篩查違規(guī)結(jié)算行為，反欺詐識(shí)別準(zhǔn)確率提升至95%。
待完善領(lǐng)域
部分偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未接入國(guó)家級(jí)醫(yī)保平臺(tái)，需進(jìn)一步推進(jìn)基層信息化建設(shè)。
定安縣的實(shí)踐為全國(guó)門(mén)特病跨省結(jié)算提供了可復(fù)制的縣域樣本，其“全病種覆蓋+零材料備案+智能監(jiān)管”的創(chuàng)新模式，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障服務(wù)向精細(xì)化、普惠化方向邁出重要一步。隨著政策持續(xù)優(yōu)化，未來(lái)將有更多地區(qū)加入這一惠民工程，推動(dòng)區(qū)域間醫(yī)療資源均衡發(fā)展。
