68 種門(mén)診慢特病病種、多數(shù)病種 70% 報(bào)銷比例、不設(shè)起付線、20 個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，這是 2025 年蘭州市針對(duì)參保學(xué)生兒童門(mén)診特殊病種的核心待遇標(biāo)準(zhǔn)。2025 年蘭州市執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病政策，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生兒童，可針對(duì) 68 種門(mén)診慢特病申請(qǐng)待遇，享受無(wú)起付線報(bào)銷，多數(shù)病種按 70% 比例報(bào)銷，高負(fù)擔(dān)病種報(bào)銷比例達(dá) 80%，同時(shí)支持線上線下申報(bào)，20 個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，切實(shí)減輕學(xué)生兒童特殊疾病門(mén)診治療負(fù)擔(dān)。
一、保障對(duì)象與病種范圍
1. 保障對(duì)象
僅限參加蘭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生兒童，需因特殊疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療，且符合門(mén)診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
2. 病種分類與數(shù)量
蘭州市門(mén)診慢特病共劃分為 2 類，具體明細(xì)如下表：
| 病種類別 | 數(shù)量 | 選定依據(jù) | 覆蓋特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
| Ⅰ 類病種 | 63 種 | 全省統(tǒng)一實(shí)施 | 涵蓋兒童常見(jiàn)特殊疾?。ㄈ鐑和陋?dú)癥、血友病等），適用范圍全省統(tǒng)一 |
| Ⅱ 類病種 | 5 種 | 蘭州市自主選定 | 結(jié)合本地地理環(huán)境、疾病發(fā)病率、醫(yī)?；鸪惺苣芰Υ_定，補(bǔ)充覆蓋區(qū)域高發(fā)特殊疾病 |
二、報(bào)銷核心政策
1. 報(bào)銷比例
按病種負(fù)擔(dān)程度區(qū)分報(bào)銷比例，學(xué)生兒童作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群體，具體標(biāo)準(zhǔn)如下表：
| 報(bào)銷類別 | 適用病種范圍 | 學(xué)生兒童報(bào)銷比例 | 對(duì)比職工醫(yī)保報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 常規(guī)比例報(bào)銷 | 除高負(fù)擔(dān)病種外的 68 種病種中其余病種 | 70% | 85% |
| 高負(fù)擔(dān)病種報(bào)銷 | 血友病、惡性腫瘤門(mén)診治療、再生障礙性貧血等 10 種 | 80% | 90% |
2. 支付限額
- 單一病種限額：不同病種設(shè)定年度最高支付限額，高負(fù)擔(dān)病種限額大幅提升。例如血友病年度支付限額從 20000 元提升至 60000 元，血液透析從 60000 元提升至 80000 元，常規(guī)病種限額根據(jù)疾病類型設(shè)定（如糖尿病伴并發(fā)癥年度限額 5000 元）。
- 多病種限額：若學(xué)生兒童同時(shí)患有 2 種門(mén)診慢特病，可申報(bào) 2 種病種待遇，年度支付限額為 “兩個(gè)病種中最高限額 + 500 元”，并按最高限額對(duì)應(yīng)月份分解計(jì)算月度限額。
3. 起付標(biāo)準(zhǔn)
不設(shè)門(mén)診特殊病種起付線，參保學(xué)生兒童在年度支付限額內(nèi)，符合政策范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用直接按比例報(bào)銷。
三、申報(bào)與認(rèn)定流程
1. 申報(bào)時(shí)間與方式
- 申報(bào)時(shí)間：全年隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理，無(wú)固定申報(bào)周期限制。
- 申報(bào)渠道：
- 線下：前往蘭州市公示的門(mén)診慢特病認(rèn)定醫(yī)院，提交病歷資料（如診斷證明、檢查報(bào)告）辦理。
- 線上：登錄 “蘭州醫(yī)保綜合服務(wù)平臺(tái)” 微信小程序，進(jìn)入 “門(mén)診慢特病申請(qǐng)” 模塊，上傳資料完成申報(bào)。
2. 認(rèn)定與待遇生效
- 認(rèn)定時(shí)限：自提交完整資料起，20 個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，出具認(rèn)定結(jié)果。
- 待遇生效：認(rèn)定通過(guò)后，醫(yī)保系統(tǒng)錄入登記當(dāng)日即為待遇起始日，起始日前的費(fèi)用不予報(bào)銷；待遇截止日不超過(guò)病種規(guī)定的復(fù)審期限，需在復(fù)審截止前 3 個(gè)月申請(qǐng)復(fù)審。
四、就醫(yī)購(gòu)藥與結(jié)算規(guī)則
1. 就醫(yī)購(gòu)藥范圍
- 就醫(yī)：可在甘肅省范圍內(nèi)所有門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無(wú)需指定單一機(jī)構(gòu)，就診時(shí)無(wú)需提供紙質(zhì)審批表，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)系統(tǒng)查詢備案信息即可。
- 購(gòu)藥：在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥需憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的外配處方，無(wú)處方的藥品不可享受門(mén)診慢特病報(bào)銷。
2. 費(fèi)用結(jié)算
- 結(jié)算方式：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，實(shí)行 “直接結(jié)算”，參保學(xué)生兒童僅需支付自付部分（政策范圍內(nèi)費(fèi)用扣除統(tǒng)籌基金報(bào)銷金額后的剩余部分）。
- 結(jié)算周期：按自然年度結(jié)算，年度內(nèi)累計(jì)費(fèi)用不超過(guò)對(duì)應(yīng)病種的年度支付限額，超過(guò)部分由個(gè)人全額承擔(dān)。
2025 年蘭州市門(mén)診特殊病種學(xué)生兒童待遇，通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、提高報(bào)銷比例與支付限額、簡(jiǎn)化申報(bào)流程、擴(kuò)大就醫(yī)購(gòu)藥范圍，形成了覆蓋全面、保障有力、辦理便捷的政策體系，既符合全省醫(yī)保統(tǒng)一要求，又結(jié)合本地實(shí)際兼顧學(xué)生兒童特殊醫(yī)療需求，有效降低了參保學(xué)生兒童特殊疾病門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)壓力，為其長(zhǎng)期治療提供穩(wěn)定的醫(yī)保支持。
