直接結(jié)算為主，個人先墊付后報銷為輔
2025年，內(nèi)蒙古呼倫貝爾市的特殊門診費用結(jié)算遵循以醫(yī)保直接結(jié)算為核心的模式，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的費用，可通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)即時結(jié)算，個人僅需支付應由自己承擔的部分。對于因特殊情況未能實現(xiàn)直接結(jié)算的，可保留好相關(guān)票據(jù)和資料，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理零星報銷，經(jīng)審核后將報銷費用撥付給個人 。
（一）結(jié)算方式
- 醫(yī)保直接結(jié)算 這是2025年呼倫貝爾市特殊門診費用結(jié)算的主要和推薦方式。參保人員在已開通門診慢特病或特殊用藥“雙通道”服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)或協(xié)議藥店就診、購藥時，憑借醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，系統(tǒng)可自動識別其待遇資格，對符合規(guī)定的醫(yī)藥費用進行直接結(jié)算，無需參保人墊付全部費用再申請報銷，極大提升了便利性 。此方式適用于本地就醫(yī)及已辦理異地就醫(yī)備案的跨省異地就醫(yī)患者 。
零星報銷 當參保人員因系統(tǒng)故障、未攜帶有效憑證或在非定點機構(gòu)發(fā)生緊急救治等特殊原因，導致無法進行直接結(jié)算時，需先行墊付全部醫(yī)療費用。之后，應收集齊全的原始票據(jù)、費用清單、病歷資料、診斷證明等，前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口提交零星報銷申請 。經(jīng)辦機構(gòu)完成審核后，通常在25個工作日內(nèi)將報銷款項撥付 。這種方式流程相對繁瑣，耗時較長，是直接結(jié)算的補充。
“雙通道”藥店結(jié)算 針對使用特殊用藥（如談判藥品）的患者，呼倫貝爾市實施定點醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議藥店的“雙通道”管理機制 。患者在指定的“雙通道”藥店購買此類藥品時，同樣可以憑流轉(zhuǎn)的電子處方和醫(yī)保憑證，直接結(jié)算醫(yī)保報銷部分，享受與在醫(yī)院購藥同等的待遇 。
以下表格對比了不同結(jié)算方式的關(guān)鍵特征：
對比項 | 醫(yī)保直接結(jié)算 | 零星報銷 |
|---|---|---|
結(jié)算地點 | 定點醫(yī)療機構(gòu)/“雙通道”藥店收費窗口 | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口 |
費用墊付 | 僅需支付個人自付部分 | 需先行墊付全部費用 |
辦理時效 | 即時完成 | 審核周期較長（約25個工作日） |
所需材料 | 醫(yī)保電子憑證/社保卡 | 原始發(fā)票、費用清單、病歷、診斷證明等全套資料 |
便利程度 | 高，省時省力 | 較低，需多次跑腿 |
（二）適用病種與范圍
門診特殊慢性病 結(jié)算政策主要覆蓋被認定為門診特殊慢性病的參?；颊?。病種范圍通常包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、重癥精神癥等 ?；颊咝柘韧ㄟ^資格認定，才能享受相應的門診待遇和結(jié)算服務(wù) 。
特殊用藥 針對使用國家談判藥品等價格昂貴的特殊用藥，患者在“雙通道”藥店發(fā)生的費用，也納入特殊門診結(jié)算范疇，確?；颊哂盟幙杉?。
- 門診特殊檢查 需注意，部分特殊檢查（如CT、MRI）若在住院前后15日內(nèi)發(fā)生，其門診費用通常不予單獨報銷，而是計入住院總費用進行結(jié)算 。
（三）異地就醫(yī)結(jié)算
備案要求 參保人員計劃在呼倫貝爾市以外的地區(qū)進行特殊門診治療，必須提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)?？赏ㄟ^國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等線上渠道便捷辦理 。
直接刷卡結(jié)算 完成備案后，在開通了跨省異地門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，可持醫(yī)?？ɑ蚴褂冕t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的報銷規(guī)則 。
未備案或無法直接結(jié)算 若未辦理備案或目的地醫(yī)療機構(gòu)未開通直接結(jié)算服務(wù)，發(fā)生的費用需個人墊付，后續(xù)憑相關(guān)材料回呼倫貝爾參保地申請零星報銷 。
2025年，隨著內(nèi)蒙古自治區(qū)全面推進門診支付方式改革，呼倫貝爾市的特殊門診費用結(jié)算將更加智能化和便捷化，普遍實施的直接結(jié)算模式顯著減輕了患者的經(jīng)濟壓力和跑腿負擔。參保人員應優(yōu)先選擇具備直接結(jié)算條件的定點機構(gòu)就醫(yī)購藥，并妥善保管票據(jù)以備不時之需，確保自身醫(yī)保權(quán)益得到充分保障。
