68種
2025年廣東省門診特定病種目錄共包含68種疾病，覆蓋惡性腫瘤門診治療、糖尿病、高血壓等常見慢性病及血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，其中10種納入跨省直接結(jié)算范圍，取消起付線，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保報銷比例最高分別達93.5%和90%，政策通過“粵醫(yī)保”小程序等渠道實現(xiàn)線上辦理，進一步提升就醫(yī)便利性。
一、病種目錄分類及范圍
1. 全國統(tǒng)一及跨省結(jié)算病種
- 跨省直接結(jié)算病種（10種）：
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎。 - 特點：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”，異地就醫(yī)時藥品和診療項目按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)報銷，支付比例和限額按廣東省規(guī)定執(zhí)行。
2. 省內(nèi)專項保障病種
- 新增病種（2025年擴展至68種）：
阿爾茨海默癥、銀屑病、克羅恩病、肺動脈高壓、骨髓纖維化、地中海貧血、C型尼曼匹克病等，覆蓋神經(jīng)、免疫、消化等領(lǐng)域罕見病及慢性病。 - 原有病種：保留肝硬化失代償期、慢性腎功能不全、精神分裂癥等傳統(tǒng)保障病種，具體以廣東省醫(yī)保局公布清單為準(zhǔn)。
3. 分類管理標(biāo)準(zhǔn)
| 分類 | 病種示例 | 年度支付限額 | 資格有效期 |
|---|---|---|---|
| 高額費用病種 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異 | 不設(shè)單獨限額（共享統(tǒng)籌基金年度限額） | 長期（需定期復(fù)審） |
| 常見慢性病種 | 高血壓、糖尿?。ò椴l(fā)癥） | 職工5000元/居民3000元 | 2-3年（需復(fù)核） |
| 罕見病種 | 地中海貧血、C型尼曼匹克病 | 職工8萬元/居民5萬元 | 1年（需年度評估） |
二、報銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報銷比例
- 職工醫(yī)保：
- 基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）最高報銷93.5%，退休人員比例高于在職人員；
- 高額費用病種（如惡性腫瘤）報銷90%，普通慢性病種85%。
- 居民醫(yī)保：
- 高額費用病種報銷80%-90%，普通慢性病種70%-75%；
- 兒童及未成年人享受傾斜政策，部分病種報銷比例提高5%-10%。
2. 支付限額與門檻
- 取消起付線：所有門診特病均無“門檻費”，費用直接按比例報銷。
- 年度限額差異：
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：職工6000元/居民4000元；
- 糖尿?。ò椴l(fā)癥）：職工5000元/居民3000元；
- 惡性腫瘤靶向治療、腎透析等：不設(shè)單獨限額，納入統(tǒng)籌基金年度總限額（職工約75萬元，居民約51萬元）。
三、資格認(rèn)定與就醫(yī)流程
1. 資格申請條件
- 診斷要求：需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明，提供病理報告、影像學(xué)檢查或3個月內(nèi)檢驗數(shù)據(jù)（如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%）。
- 參保狀態(tài)：職工醫(yī)保或居民醫(yī)保在保人員，欠繳超3個月將暫停待遇。
2. 辦理流程
- 線上申請：通過“粵醫(yī)保”小程序提交《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》、診斷證明、檢驗報告，審核通過后即時生效；
- 線下申請：攜帶身份證、社保卡、病歷資料到定點醫(yī)院醫(yī)?？妻k理，3個工作日內(nèi)完成審核，領(lǐng)取《門診特定病種手冊》后即可就醫(yī)。
3. 異地就醫(yī)管理
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，報銷比例較本地降低5%-10%；
- 跨省異地：需提前通過“粵醫(yī)?！鞭k理異地就醫(yī)備案，持醫(yī)保卡或電子憑證在開通服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
四、注意事項與便民措施
1. 資格復(fù)審與變更
- 病情變化需變更病種時，需重新提交二級以上醫(yī)院診斷證明；
- 高額費用病種每6個月復(fù)審一次，慢性病種每2-3年復(fù)核，未按時辦理將暫停待遇。
2. 個人賬戶家庭共濟
職工醫(yī)保個人賬戶可支付本人及近親屬的特病自付費用，包括定點藥店購藥、中醫(yī)“治未病”服務(wù)等，通過“粵醫(yī)保”綁定家庭共濟賬戶即可共享余額。
3. 政策查詢渠道
- 官方平臺：廣東省醫(yī)保局官網(wǎng)、“粵醫(yī)?！毙〕绦?、“廣東醫(yī)保服務(wù)”微信公眾號；
- 線下咨詢：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口（如廣州市行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口）。
2025年廣東省門診特病政策通過擴大病種范圍、提高報銷比例、簡化異地結(jié)算流程，切實減輕了慢性病及重癥患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。參保人可通過線上平臺實時查詢目錄動態(tài)，按要求完成資格認(rèn)定，充分享受醫(yī)保待遇。政策執(zhí)行中需注意病種分類管理差異及復(fù)審時限，避免因手續(xù)不全影響報銷。
