通常無(wú)需專門(mén)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，但需完成特殊病種認(rèn)定。
在2025年的上海市，對(duì)于患有特定嚴(yán)重慢性病或重大疾病的參保人員，其就醫(yī)和報(bào)銷(xiāo)的核心在于完成特殊病種（也稱門(mén)診大病或門(mén)特）的資格認(rèn)定，而非傳統(tǒng)意義上的轉(zhuǎn)診手續(xù)。一旦通過(guò)認(rèn)定，患者即可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受更高的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例和更便捷的結(jié)算服務(wù)，這本身已體現(xiàn)了分級(jí)診療和精準(zhǔn)保障的政策導(dǎo)向。雖然家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診中扮演重要角色 ，但對(duì)于已認(rèn)定的特殊病種患者，直接前往具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療是常規(guī)做法，無(wú)需額外申請(qǐng)轉(zhuǎn)診許可。
（一）特殊病種的范圍與認(rèn)定
病種范圍： 上海市的特殊病種主要涵蓋需要長(zhǎng)期門(mén)診治療、費(fèi)用較高的疾病。根據(jù)現(xiàn)有信息，主要包括兩大類(lèi)：
- 試點(diǎn)門(mén)診慢特病：如高血壓、糖尿病。
- 參照?qǐng)?zhí)行的門(mén)診大病：如惡性腫瘤（包括放化療、靶向治療等）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等 。2025年的政策進(jìn)一步聚焦重大疾病、罕見(jiàn)病及慢性病的治療需求 。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)： 特殊病種的資格認(rèn)定必須在具有相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。通常，這類(lèi)認(rèn)定由具備較強(qiáng)?？颇芰Φ?strong>二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) ?；颊咝柙谶@些醫(yī)院就診，并由醫(yī)生根據(jù)病情判斷是否符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
認(rèn)定所需材料： 申請(qǐng)認(rèn)定時(shí)，患者需準(zhǔn)備以下核心材料：
- 個(gè)人身份證復(fù)印件。
- 填寫(xiě)完整的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 能夠佐證病情的病歷資料或檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等），且資料需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn) 。具體材料要求可能因病種而異 。
（二）就醫(yī)流程與報(bào)銷(xiāo)待遇
就醫(yī)流程： 完成特殊病種認(rèn)定后，患者即可在醫(yī)保系統(tǒng)中備案。此后，患者可直接前往其選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可以是社區(qū)醫(yī)院，也可以是上級(jí)?？漆t(yī)院）進(jìn)行相關(guān)疾病的門(mén)診治療，無(wú)需再經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單。這極大地簡(jiǎn)化了長(zhǎng)期治療患者的就醫(yī)環(huán)節(jié)。
醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇： 認(rèn)定為特殊病種后，患者可享受遠(yuǎn)高于普通門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例。例如，對(duì)于慢性病用藥，報(bào)銷(xiāo)比例可高達(dá)70%-80% 。這顯著降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
以下是不同就醫(yī)情形下的待遇對(duì)比：
對(duì)比項(xiàng)
普通門(mén)診
特殊病種（門(mén)特）門(mén)診
未備案異地就醫(yī)
報(bào)銷(xiāo)比例
較低（通常50%-60%）
較高（可達(dá)70%-80%）
按市內(nèi)同等級(jí)別機(jī)構(gòu)比例降低20%
起付線/封頂線
遵循普通門(mén)診規(guī)則
有專門(mén)的結(jié)算規(guī)則，通常更優(yōu)惠
遵循普通門(mén)診規(guī)則
結(jié)算方式
直接刷卡結(jié)算
直接刷卡結(jié)算，享受門(mén)特待遇
可能需要先墊付后零星報(bào)銷(xiāo)
核心前提
無(wú)
必須完成特殊病種認(rèn)定
需辦理異地就醫(yī)備案
家庭醫(yī)生與轉(zhuǎn)診的角色： 雖然特殊病種患者直接就醫(yī)無(wú)需轉(zhuǎn)診，但家庭醫(yī)生在整體醫(yī)療體系中仍發(fā)揮著重要作用。家庭醫(yī)生作為“健康守門(mén)人”，可通過(guò)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)為簽約居民提供向上級(jí)醫(yī)院的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，包括預(yù)約專家號(hào)和CT等檢查 ，這體現(xiàn)了“雙向轉(zhuǎn)診”的內(nèi)涵 。但對(duì)于已經(jīng)明確診斷并認(rèn)定為特殊病種的患者，其后續(xù)治療的通道是直接開(kāi)放的。
2025年上海的政策重點(diǎn)在于通過(guò)特殊病種認(rèn)定來(lái)精準(zhǔn)保障重病患者的醫(yī)療需求，簡(jiǎn)化其長(zhǎng)期治療的流程?；颊邞?yīng)首先關(guān)注如何在符合條件的醫(yī)院完成病種認(rèn)定，以獲取應(yīng)有的高比例醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)權(quán)益，而非糾結(jié)于傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。整個(gè)體系正朝著優(yōu)化流程、提升患者體驗(yàn)的方向發(fā)展 。
