2025年遼寧省本溪市特殊門診醫(yī)療費(fèi)用自付比例為30%
本溪市參保人員在享受特殊門診待遇時，需承擔(dān)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的30%，剩余70%由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。該比例適用于惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等16類納入醫(yī)保范圍的病種，且需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核備案后方可享受待遇。
一、覆蓋病種與報銷范圍
納入病種清單
本溪市特殊門診覆蓋16類重大疾病，包括惡性腫瘤化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。參保人員需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，經(jīng)醫(yī)保部門審核后納入管理。病種名稱 年度報銷限額（元） 自付比例 惡性腫瘤 200,000 30% 尿毒癥透析 120,000 30% 器官移植抗排異治療 150,000 30% 血友病 80,000 30% 報銷限額與比例
不同病種設(shè)置年度最高支付限額，超出部分需由個人承擔(dān)。例如，惡性腫瘤患者年度內(nèi)政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過20萬元后，自付比例調(diào)整為40%。
二、參保類型與待遇差異
參保職工與城鄉(xiāng)居民對比
職工醫(yī)保參保人員特殊門診自付比例統(tǒng)一為30%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員中成年居民自付比例為35%，未成年人及學(xué)生自付比例為25%。參保類型 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） 報銷比例 年度限額（元） 職工醫(yī)保 1,000 70% 按病種設(shè)定 城鄉(xiāng)居民（成年） 1,500 65% 按病種設(shè)定 未成年人及學(xué)生 800 75% 按病種設(shè)定 異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)則
備案至異地的參保人員，特殊門診費(fèi)用需回參保地手工報銷，自付比例上浮5%。未備案的異地就醫(yī)費(fèi)用自付比例為50%。
三、申請流程與材料準(zhǔn)備
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案
參保人需在本溪市醫(yī)保局公布的特殊門診定點(diǎn)醫(yī)院提交材料，包括：二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明原件
病歷、檢查報告等診療記錄
社保卡及身份證復(fù)印件
待遇有效期與復(fù)審
特殊門診待遇有效期為1年，期滿需重新提交材料審核。年度內(nèi)未發(fā)生相關(guān)費(fèi)用者，待遇自動終止。
本溪市特殊門診政策通過差異化報銷比例與限額管理，平衡醫(yī)保基金可持續(xù)性與參保人需求。參保人員需關(guān)注病種限額使用進(jìn)度，合理規(guī)劃治療周期，避免因超支增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策執(zhí)行中嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方或過度診療，確保醫(yī)保資金規(guī)范使用。
