2025年青海西寧特殊門(mén)診需提供身份證、醫(yī)?？?、病歷資料、檢查報(bào)告、申請(qǐng)表及醫(yī)生診斷證明等6類(lèi)核心材料。
辦理特殊門(mén)診需提前準(zhǔn)備齊全的個(gè)人身份證明、醫(yī)療憑證、病史記錄及審批文件，具體要求因病種和醫(yī)保類(lèi)型略有差異。以下為分類(lèi)說(shuō)明：
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
身份證明
- 本人身份證原件及復(fù)印件（正反面）。
- 戶口簿（非西寧戶籍需提供居住證）。
- 代辦人材料（委托書(shū)+代辦人身份證，若需代辦）。
醫(yī)保憑證
- 青海省醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證。
- 異地醫(yī)保備案證明（跨省就醫(yī)者需提前備案）。
| 材料類(lèi)型 | 本地參保者 | 異地參保者 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 醫(yī)?？?/td> | 必需 | 需備案后使用 | 電子版需確保激活狀態(tài) |
| 備案證明 | 無(wú)需 | 必需 | 有效期需覆蓋就診時(shí)間 |
二、醫(yī)療診斷與病史資料
病歷資料
- 近期門(mén)診病歷（加蓋醫(yī)院公章）。
- 住院病歷摘要（如有住院史，需包含出院診斷）。
檢查報(bào)告
- 確診相關(guān)的化驗(yàn)單（如血糖、病理報(bào)告等）。
- 影像學(xué)資料（CT、MRI等，需提供膠片或電子版二維碼）。
| 病種示例 | 必需檢查項(xiàng) | 有效期 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 糖化血紅蛋白檢測(cè) | 3個(gè)月內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告 | 6個(gè)月內(nèi) |
三、申請(qǐng)與審批文件
- 特殊門(mén)診申請(qǐng)表
由定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)并蓋章，明確標(biāo)注申請(qǐng)病種及治療方案。
- 醫(yī)生診斷證明
需包含疾病編碼（ICD-11）、治療方案及建議門(mén)診類(lèi)型。
準(zhǔn)備材料時(shí)需注意原件與復(fù)印件的區(qū)分，部分材料需醫(yī)院或醫(yī)保局蓋章確認(rèn)。建議提前咨詢(xún)西寧市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院，避免遺漏。