福建南平市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，參保人員在全市范圍內(nèi)就醫(yī)購藥均可使用，其核心是通過統(tǒng)一的基金池為參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用保障。
南平市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，旨在實(shí)現(xiàn)全市參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦流程和信息管理的“六個統(tǒng)一”。參保人員在南平市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，或因轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地工作、異地退休安置、長期異地生活等原因，在福建省及南平市、縣三級聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就診、購藥時，均可按規(guī)定使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
一、醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用場景與方式
醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)保目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。具體使用方式如下：
住院治療
- 使用方式 ：參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)院住院時，需辦理醫(yī)保住院登記。出院結(jié)算時，只需支付個人自付部分（包括起付線和超出報銷比例的部分），其余費(fèi)用由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按比例結(jié)算。
- 注意事項(xiàng) ：需選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，了解醫(yī)院的起付線標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例。
門診特殊病種治療
- 使用方式 ：對于被醫(yī)保部門認(rèn)定的門診特殊病種（如惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析等），其門診治療費(fèi)用可按住院標(biāo)準(zhǔn)或更高比例納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。
- 注意事項(xiàng) ：需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請并辦理特殊病種門診治療資格認(rèn)定，持認(rèn)定憑證在指定醫(yī)院就診。
普通門診費(fèi)用（門診共濟(jì)）
- 使用方式 ：自2024年4月1日起，南平市已落實(shí)完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥時，符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，可按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金支付。
- 注意事項(xiàng) ：需在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，費(fèi)用需符合醫(yī)保目錄。
醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用方式對比表
| 使用場景 | 主要支付內(nèi)容 | 使用前提 | 費(fèi)用結(jié)算方式 |
|---|---|---|---|
| 住院治療 | 住院期間的床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)等 | 在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院 | 醫(yī)院直接結(jié)算，個人支付自付部分 |
| 門診特殊病種治療 | 特定門診病種的治療費(fèi)用 | 經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定并備案 | 按住院或特殊病種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算 |
| 普通門診費(fèi)用（門診共濟(jì)） | 符合規(guī)定的常見病、多發(fā)病門診費(fèi)用 | 在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥 | 醫(yī)保直接結(jié)算，個人支付自付部分 |
二、使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金的詳細(xì)流程與核心規(guī)定
要順利使用南平市醫(yī)保統(tǒng)籌基金，需遵循以下關(guān)鍵流程和規(guī)定：
明確參保身份與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
- 參保范圍 ：覆蓋全市城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工、退休人員；城鎮(zhèn)個體工商戶業(yè)主及其雇工；以及各類靈活就業(yè)人員。
- 繳費(fèi)比例 ：目前南平市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位繳費(fèi)比例為8%，個人繳費(fèi)比例為2%，總比例為10%。
選擇并使用定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
- 選擇機(jī)構(gòu) ：參保人員可在南平市人力資源和社會保障局公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店名單中，根據(jù)自身情況選擇就診和購藥地點(diǎn)。
- 使用方式 ：在就醫(yī)時，出示本人醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社?？?，系統(tǒng)將自動讀取信息并結(jié)算。
遵守就醫(yī)購藥的基本規(guī)則
- 就醫(yī)流程 ：掛號、就診、檢查、治療、購藥，全部在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)完成。
- 費(fèi)用結(jié)算 ：對于需統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個人僅需支付個人負(fù)擔(dān)部分，無需墊付全部費(fèi)用后手工報銷。
了解并避免違規(guī)行為
禁止行為 ：嚴(yán)禁冒用他人醫(yī)保卡、虛假就醫(yī)、超量開藥等違規(guī)行為，這些行為不僅違反規(guī)定，還可能承擔(dān)法律責(zé)任。
南平市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，通過統(tǒng)一的基金管理，極大地便利了參保人員的就醫(yī)購藥體驗(yàn)。參保人員只需了解核心的使用規(guī)則和流程，即可在全市范圍內(nèi)順暢地享受醫(yī)療保障，有效減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。