12次/月
2025年福建廈門門診特殊病種透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則規(guī)定，符合門診特殊病種認(rèn)定的透析患者，其透析治療次數(shù)按每月不超過(guò)12次進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，該次數(shù)包含血液透析與腹膜透析，具體執(zhí)行以醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄和醫(yī)保審核為準(zhǔn)。
一、 透析治療與門診特殊病種政策背景
慢性腎功能衰竭患者進(jìn)入終末期腎?。‥SRD）階段后，需依賴長(zhǎng)期規(guī)律的透析治療維持生命。為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，福建省及廈門市將終末期腎病透析納入門診特殊病種管理范疇，通過(guò)醫(yī)?；饘?duì)相關(guān)治療費(fèi)用進(jìn)行較高比例的報(bào)銷。2025年，該政策在廈門繼續(xù)實(shí)施，并對(duì)透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則進(jìn)行了明確規(guī)范。
- 門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
患者需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為終末期腎病，并符合以下條件之一方可申請(qǐng)門診特殊病種資格：
- 腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）≤15ml/min/1.73m2；
- 持續(xù)透析治療超過(guò)90天；
- 存在明顯尿毒癥癥狀且保守治療無(wú)效。
通過(guò)認(rèn)定后，患者可享受門診透析費(fèi)用的專項(xiàng)報(bào)銷待遇。
- 透析治療方式分類
目前主流的透析方式包括：
- 血液透析（HD）：通過(guò)體外循環(huán)將血液引入透析器，清除毒素與多余水分，通常每周進(jìn)行3次，每次約4小時(shí)。
- 腹膜透析（PD）：利用腹膜作為半透膜，通過(guò)腹腔內(nèi)灌注透析液進(jìn)行溶質(zhì)交換，可分為持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）和自動(dòng)化腹膜透析（APD）。
- 醫(yī)保報(bào)銷與費(fèi)用構(gòu)成
透析治療涉及多項(xiàng)費(fèi)用，包括透析費(fèi)、耗材費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)及藥品費(fèi)等。納入門診特殊病種后，醫(yī)保對(duì)符合規(guī)定的項(xiàng)目按比例報(bào)銷，患者僅需支付自付部分。報(bào)銷比例依據(jù)參保類型（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）有所不同。
二、 2025年透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則詳解
- 基準(zhǔn)透析次數(shù)設(shè)定
根據(jù)2025年廈門醫(yī)保政策，透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則明確：每位符合條件的門診特殊病種透析患者，每月可享受醫(yī)保結(jié)算的透析次數(shù)上限為12次。該標(biāo)準(zhǔn)基于臨床指南推薦的透析頻率（每周3次）與月平均周數(shù)（4周）綜合確定。
| 透析方式 | 推薦頻率 | 月均次數(shù) | 醫(yī)保結(jié)算上限（2025年） |
|---|---|---|---|
| 血液透析（HD） | 每周3次 | 12次 | 12次/月 |
| 腹膜透析（PD） | 每日1-4次 | 視方案而定 | 按等效次數(shù)折算 |
| 夜間長(zhǎng)時(shí)透析 | 每周3-6次 | 依方案 | 需專項(xiàng)審批 |
- 次數(shù)計(jì)算與實(shí)際執(zhí)行
透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則中的“12次”主要針對(duì)血液透析。對(duì)于腹膜透析，醫(yī)保部門通常采用等效折算方式，例如將每日一次CAPD折算為1次透析服務(wù)，確保不同治療方式間的公平性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在系統(tǒng)中如實(shí)登記每次透析記錄，醫(yī)保部門據(jù)此進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
- 特殊情況與審批機(jī)制
若患者因病情需要超出12次/月的透析治療（如急性并發(fā)癥、容量負(fù)荷過(guò)重等），需由主治醫(yī)師提交醫(yī)療必要性說(shuō)明，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，超出部分可按規(guī)定納入報(bào)銷。未經(jīng)審批的超次數(shù)治療，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，確保透析次數(shù)記錄真實(shí)、可追溯，防止濫用醫(yī)保資源。
2025年福建廈門對(duì)門診特殊病種透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則的明確，既保障了終末期腎病患者的基本治療需求，又通過(guò)科學(xué)的次數(shù)上限與審批機(jī)制維護(hù)了醫(yī)保基金的可持續(xù)性，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度在公平與效率之間的平衡。