1.5萬元
2025年江蘇南京職工醫(yī)保門診特殊病種（門特）年度累計(jì)報(bào)銷上限為1.5萬元。這一限額覆蓋了原門診統(tǒng)籌和原門診慢性病基金支付限額，并總體有所提高。
一、門特病種范圍
2025年江蘇南京職工醫(yī)保門特病種范圍包括但不限于以下疾?。?/p>
- 惡性腫瘤
- 慢性腎功能衰竭透析治療
- 慢性腎功能衰竭非透析治療
- 器官移植術(shù)后(含造血干細(xì)胞)抗排異治療
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 血友病
- 顱內(nèi)良性腫瘤
- 骨髓纖維化
- 運(yùn)動神經(jīng)元病
- 肺結(jié)核
- 嚴(yán)重精神障礙
- 艾滋病
二、門特報(bào)銷比例
2025年江蘇南京職工醫(yī)保門特報(bào)銷比例有所提高，具體如下：
在職職工：
門特病種報(bào)銷比例一般為85%，年滿50歲增加2%，年滿60歲增加4%，年滿70歲增加6%，年滿80歲增加8%，最高不超過100%。
退休人員：
報(bào)銷比例通常比在職職工高5%至10%。
城鄉(xiāng)居民：
低檔次繳費(fèi)和學(xué)生兒童為50%，高檔次繳費(fèi)為65%。
三、門特報(bào)銷流程
2025年江蘇南京職工醫(yī)保門特報(bào)銷流程有所簡化，具體如下：
- 線上申報(bào)：參保人員可以通過醫(yī)保服務(wù)平臺網(wǎng)站或APP提交申報(bào)材料。
- 線下申報(bào)：參保人員也可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提交申報(bào)材料。
- 認(rèn)定時(shí)間：認(rèn)定時(shí)間控制在20個(gè)工作日內(nèi)。
- 跨省直接結(jié)算：全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)均能提供10種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算服務(wù)。
四、門特報(bào)銷條件
2025年江蘇南京職工醫(yī)保門特報(bào)銷條件包括：
- 年度支付限額：門診慢特病的統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。
- 多病種待遇：參保人員可以同時(shí)申報(bào)兩種門診慢特病病種，年度支付限額按最高病種限額加上500元確定。
通過以上政策調(diào)整，2025年江蘇南京職工醫(yī)保門特報(bào)銷政策在報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、報(bào)銷流程和報(bào)銷條件等方面進(jìn)行了顯著優(yōu)化，旨在提高醫(yī)療保障水平，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療服務(wù)的可及性與便。
