覆蓋58個病種 | 省內(nèi)直接結(jié)算 | 跨省聯(lián)網(wǎng)率超95%
2025年江蘇省南京市針對門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算推出系統(tǒng)性改革方案，通過優(yōu)化病種目錄、提升報銷比例、簡化結(jié)算流程三大核心措施，構(gòu)建“一站式”結(jié)算服務(wù)體系。政策重點(diǎn)覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等58類特殊病種，實(shí)現(xiàn)本地就醫(yī)“零跑腿”、異地就醫(yī)“即時結(jié)”，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門診特殊病種結(jié)算核心機(jī)制
病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 目錄動態(tài)調(diào)整：新增帕金森病、重度抑郁癥等15個病種，剔除部分低發(fā)疾病（如血友病調(diào)整為普通慢性病管理）。
- 認(rèn)定流程：需由三級醫(yī)院專科醫(yī)師出具診斷證明，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后納入系統(tǒng)，有效期3年（惡性腫瘤等終身有效）。
費(fèi)用結(jié)算方式
- 本地結(jié)算：持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保支付部分（見表1）。
- 異地結(jié)算：跨省就醫(yī)患者通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺備案后，可在全國2.8萬家定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，報銷比例按南京政策執(zhí)行。
表1：2025年南京門診特殊病種報銷比例對比
病種分類 職工醫(yī)保報銷比例 居民醫(yī)保報銷比例 年度限額（萬元） 惡性腫瘤門診治療 85% 75% 10 尿毒癥透析 90% 80% 15 器官移植抗排異治療 88% 78% 12 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 80% 70% 8
二、結(jié)算流程優(yōu)化與材料規(guī)范
材料提交要求
- 基礎(chǔ)材料：醫(yī)保電子憑證、門診病歷、費(fèi)用清單、檢查報告。
- 特殊證明：器官移植患者需提供手術(shù)記錄，惡性腫瘤患者需病理報告。
智能審核系統(tǒng)
- 實(shí)時校驗(yàn)：系統(tǒng)自動識別藥品與診療項(xiàng)目是否符合病種目錄，超范圍費(fèi)用即時提示。
- 爭議申訴：對審核結(jié)果存疑的，可通過“江蘇醫(yī)保云”APP提交復(fù)核，5個工作日內(nèi)反饋。
三、異地就醫(yī)與特殊群體保障
跨省結(jié)算覆蓋
- 聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)：全國范圍內(nèi)支持特殊病種直接結(jié)算的醫(yī)院數(shù)量較2024年增長40%。
- 報銷規(guī)則：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，乙類藥品自付比例統(tǒng)一為10%。
特殊群體傾斜
- 低保/特困人員：起付線全免，報銷比例上浮5%-10%。
- 罕見病患者：部分高價特效藥納入單獨(dú)支付目錄，個人年自付封頂2萬元。
南京市通過病種精準(zhǔn)化管理、結(jié)算智能化升級、保障差異化設(shè)計，實(shí)現(xiàn)門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算的“高效化”與“人性化”。政策實(shí)施后，患者年均自付費(fèi)用下降約32%，特別是異地就醫(yī)群體結(jié)算時效提升至5分鐘內(nèi)，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少奔波”。
