上海職工醫(yī)保在2025年為門診慢特病患者提供了較為全面的保障，不僅在結(jié)算范圍上有所擴大，報銷比例也有不同程度的提升，同時在結(jié)算流程上也更加便捷
2025年，上海在門診慢特病職工醫(yī)保待遇方面有了新的調(diào)整和優(yōu)化，旨在為參保職工提供更有力的醫(yī)療保障，減輕他們的就醫(yī)負擔。以下將詳細介紹相關(guān)內(nèi)容。
一、結(jié)算范圍
- 原有病種：包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療這5種。
- 新增病種：自2024年12月1日起，新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎這5種。
- 特殊說明：上海未設(shè)置單獨的門診慢性病醫(yī)保報銷政策，高血壓、糖尿病等門診慢性病種已納入普通門診治療范圍。若就診的定點醫(yī)療機構(gòu)未開通相關(guān)病種結(jié)算服務(wù)，需全額自費后回參保地手工報銷。
| 結(jié)算范圍分類 | 具體病種 |
|---|---|
| 原有病種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 |
| 新增病種 | 慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎 |
二、報銷比例
- 在職職工
- 一級醫(yī)院：報銷比例由75%提高至80%。
- 二級醫(yī)院：保持70%。
- 三級醫(yī)院：由60%調(diào)整至65%。
- 退休人員
- 三級醫(yī)院：報銷比例由75%提高至85%。
- 其他等級醫(yī)院：保持不變。
- 門診慢性病/特殊病：報銷比例同步提高。
| 參保人員類型 | 一級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 80% | 70% | 65% |
| 退休人員 | 不變 | 不變 | 85% |
三、結(jié)算流程
- 備案要求：異地就醫(yī)備案需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理，長三角地區(qū)實現(xiàn)“免備案”。
- 注意事項：參保人員需在參保地完成門診慢特病病種待遇資格認定，并按參保地規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，就能享受門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)。異地門診慢性病直接結(jié)算待遇支付政策執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”，即醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等執(zhí)行就醫(yī)地政策，起付標準、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。
總體而言，2025年上海門診慢特病職工醫(yī)保待遇在多個方面進行了優(yōu)化，參保職工在就醫(yī)時能享受到更廣泛的病種保障、更高的報銷比例以及更便捷的結(jié)算流程，這將大大減輕職工的醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)療保障水平。
