一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。
2025年海南樂(lè)東門(mén)特?。ㄩT(mén)診慢性特殊疾?。┢鸶毒€(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)海南省統(tǒng)一政策，即參保人員在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)不單設(shè)起付線(xiàn)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)為100元，三級(jí)為200元，起付線(xiàn)與普通門(mén)診、住院合并計(jì)算；特殊群體如特困人員、低保對(duì)象、結(jié)核病及精神病患者等不設(shè)起付線(xiàn)。報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保類(lèi)型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及是否簽約家庭醫(yī)生服務(wù)有所不同，城鄉(xiāng)居民、從業(yè)人員及退休人員均享受差異化醫(yī)保分擔(dān)比例。
一、門(mén)特病起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)與適用范圍
- 起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)
2025年樂(lè)東縣門(mén)特病起付線(xiàn)嚴(yán)格遵循海南省省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)（元） | 備注 |
|---|---|---|
一級(jí)及以下 | 0 | 不單設(shè)起付線(xiàn) |
二級(jí) | 100 | 與普通門(mén)診、住院合并計(jì)算 |
三級(jí) | 200 | 與普通門(mén)診、住院合并計(jì)算 |
- 特殊群體（如特困人員、孤兒、低保對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口、重殘、結(jié)核病及精神病患者等）不設(shè)起付線(xiàn)。
- 起付線(xiàn)按自然年度累計(jì)，與普通門(mén)診、住院費(fèi)用合并計(jì)算。
- 適用人群與病種
- 適用人群：海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均適用。
- 病種范圍：門(mén)特病實(shí)行病種分類(lèi)管理，覆蓋臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門(mén)診治療的慢性病、重癥疾病和特殊疾病，具體病種目錄由海南省醫(yī)療保障行政部門(mén)動(dòng)態(tài)調(diào)整。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與分擔(dān)機(jī)制
- 從業(yè)人員報(bào)銷(xiāo)比例
達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的從業(yè)人員，門(mén)特病費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例 | 個(gè)人分擔(dān)比例 | 簽約家庭醫(yī)生提高比例 |
|---|---|---|---|
一級(jí)及以下 | 90% | 10% | 提高5個(gè)百分點(diǎn) |
二級(jí) | 88% | 12% | 提高5個(gè)百分點(diǎn) |
三級(jí) | 85% | 15% | 提高5個(gè)百分點(diǎn) |
未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的從業(yè)人員，按海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇銜接規(guī)定執(zhí)行。
退休人員報(bào)銷(xiāo)比例
達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的退休人員，統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例為90%，個(gè)人為10%；未達(dá)繳費(fèi)年限的，每減少一年，統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例降低3個(gè)百分點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)比例
達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的城鄉(xiāng)居民，門(mén)特病費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例 | 個(gè)人分擔(dān)比例 | 簽約家庭醫(yī)生提高比例 |
|---|---|---|---|
一級(jí)及以下 | 90% | 10% | 提高5個(gè)百分點(diǎn) |
二級(jí) | 75% | 25% | 提高5個(gè)百分點(diǎn) |
三級(jí) | 65% | 35% | 提高5個(gè)百分點(diǎn) |
未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的城鄉(xiāng)居民，按海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇銜接規(guī)定執(zhí)行。
三、門(mén)特病申請(qǐng)與管理
申請(qǐng)與認(rèn)定
- 參保人員需填寫(xiě)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，附病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等，向具備認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
- 患多種門(mén)特病的，最多可申請(qǐng)兩個(gè)病種門(mén)診治療。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定并上傳至醫(yī)保信息平臺(tái)。
就醫(yī)與結(jié)算
- 全省各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可作為門(mén)特病治療定點(diǎn)，參保人員可就近就醫(yī)。
- 異地居住人員可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)特病待遇。
- 門(mén)特病醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)，結(jié)算時(shí)直接刷卡報(bào)銷(xiāo)。
動(dòng)態(tài)調(diào)整與監(jiān)督
- 海南省醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家政策、基金運(yùn)行和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等情況，適時(shí)調(diào)整門(mén)特病待遇保障標(biāo)準(zhǔn)。
- 各級(jí)醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保政策規(guī)范執(zhí)行。
2025年海南樂(lè)東門(mén)特病起付線(xiàn)及報(bào)銷(xiāo)政策體現(xiàn)了全省統(tǒng)一、分級(jí)管理、重點(diǎn)保障的特點(diǎn)，既減輕了參?；颊哂绕涫翘厥馊后w的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又通過(guò)簽約家庭醫(yī)生等機(jī)制引導(dǎo)合理就醫(yī)，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯剩瑸槿罕娞峁└庸娇杉暗尼t(yī)療保障服務(wù)。
