2025年廣西玉林門診特殊病種資格認定標準

廣西玉林市基本醫(yī)療保險參保人員申請門診特殊病種待遇的，需按申請的病種提供相應的申報材料，包括疾病證明書、近兩年病史資料（含門診病歷、出入院記錄）、既往手術記錄、有確診意義的檢查化驗結(jié)果報告等。

一、認定機構(gòu)

1. 二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：可認定所有38種門診特殊慢性病。
2. 一級定點醫(yī)療機構(gòu)：如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，可開展高血壓（非高危組、高危組）和糖尿病的認定工作。

二、病種認定標準

1. 冠心病

• 檢查化驗結(jié)果報告：冠狀動脈造影或冠脈CTA檢查報告；或心電圖檢查陽性報告。
• 診斷標準：
  1. 臨床表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛或既往有發(fā)作性胸痛或心肌梗死病史。
  2. 心電圖檢查提示心肌缺血證據(jù)：心電圖檢查陽性；或運動負荷試驗，符合陽性診斷標準；或24小時動態(tài)心電圖檢查陽性。
  3. 選擇性冠狀動脈造影陽性或冠脈CTA陽性。

2. 高血壓病（非高危/高危組）

• 非高危組：

  • 檢查結(jié)果報告：非同日三次診室血壓記錄。
  • 診斷標準：
    1. 未使用降壓藥物情況下，非同日3次診室血壓值高于正常，即診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。
    2. 目前正在服藥，但既往病史中達到診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg條件。
    3. 無相應器官損害表現(xiàn)，未達高血壓?。ǜ呶＝M）標準。

• 高危組：

  • 檢查結(jié)果報告：非同日三次診室血壓記錄。同時符合病史及檢查化驗條件中任何一條及診斷標準。
  • 病史及檢查化驗結(jié)果報告：
    1. 心電圖或心臟彩超檢查報告提示左室肥大。
    2. 腎功能（SCr、BUN）檢查報告提示腎功能不全。
    3. 有糖尿病史或中風病史。
    4. 眼底檢查報告提示眼底動脈硬化或狹窄。
    5. 頭顱CT或頭顱MRI檢查報告提示腦梗死或出血。
    6. 胸部X線檢查提示心影增大。
  • 診斷標準：
    1. 收縮壓140mmHg及以上，舒張壓90mmHg及以上，至少有一次門診記錄。
    2. 血壓達到診斷標準，并至少有以下一種靶器官損害表現(xiàn)：①X線、心電圖或超聲心動圖顯示左心室肥大；②眼底檢查顯示視網(wǎng)膜動脈硬化或局限性變窄；③生化檢查見蛋白尿或血清肌酐輕度增高；④重要臟器心、腦、腎功能估計出現(xiàn)嚴重功能損害如冠心病、房顫、心衰、腦卒中、腎功能不全等。
    3. 非同日3次診室血壓值收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，臨床診斷3級高血壓，即為高血壓?。ǜ呶＝M）。

3. 糖尿病

• 檢查化驗結(jié)果報告：
  • 兩次靜脈血糖檢查報告：空腹、隨機血糖以及糖耐量后2小時血糖。
  • 糖化血紅蛋白。
• 診斷標準：
  1. 有多尿、多飲、多食、消瘦癥狀（如有）。
  2. 空腹血糖大于等于7.0mmol/L（140mg/dl）和/或隨機或糖耐量后2小時血糖值大于等于11.1mmol/L（200mg/dl）。
  3. 糖化血紅蛋白≥6.5%。
  4. 排除應激性高血糖癥。

4. 甲狀腺功能亢進癥

• 檢查化驗結(jié)果報告：
  • 甲狀腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）檢查報告；促甲狀腺受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧代物酶抗體（TPOAb）檢查報告。
  • 甲狀腺B超。
• 診斷標準：
  1. 高代謝癥狀和體征。

三、認定流程優(yōu)化

參保人員在提供材料齊全的情況下，認定流程應當日辦結(jié)，從認定之日起享受相應的待遇。對于符合門診特殊慢性病的患者，認定機構(gòu)在辦理認定手續(xù)時，患者提交的其他二級及以上醫(yī)院就診的病歷資料予以認可，不得做重復的診療及檢查。

四、監(jiān)督管理

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要把定點醫(yī)療機構(gòu)的門診特殊慢性病申報認定評審工作納入?yún)f(xié)議管理，發(fā)現(xiàn)有弄虛作假、降低認定標準等違規(guī)認定情形的，除取消患者該病種門診慢性病待遇資格、拒付相關費用外，還要對認定機構(gòu)和有關醫(yī)師予以相應處罰，切實維護醫(yī)保基金安全。

五、其他

本通知從2024年1月1日起執(zhí)行。

通過以上標準和流程，廣西玉林市確保了門診特殊病種資格認定的規(guī)范性和準確性，為參保人員提供了便捷的醫(yī)療保障服務。