62個(gè)病種，分慢性病、特殊病兩類管理
2025年四川廣安門診特病資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，涵蓋病種范圍、認(rèn)定流程、待遇保障等內(nèi)容，參保人員需符合病種目錄、提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后享受醫(yī)保待遇。
一、病種范圍與分類
1. 病種目錄
全省統(tǒng)一納入62個(gè)病種，分慢性病（33個(gè)，含45個(gè)亞類）和特殊病（29個(gè)，含40個(gè)亞類）兩類管理。常見病種包括：
- 慢性病：高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
- 特殊病：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病等。
2. 動態(tài)調(diào)整機(jī)制
省級醫(yī)保部門根據(jù)疾病譜、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，對病種范圍實(shí)行動態(tài)調(diào)整，各地不得自行新增病種。
二、資格認(rèn)定流程
1. 申請條件
- 參保身份：廣安市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 疾病要求：所患疾病需在全省門診特病病種目錄內(nèi)，并符合醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2. 申請材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證復(fù)印件、《門診特殊疾病待遇認(rèn)定申請表》（可線下領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）。 |
| 醫(yī)學(xué)證明 | 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書、住院病歷、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等）。 |
| 特殊病種補(bǔ)充材料 | 惡性腫瘤需提供病理活檢報(bào)告；透析治療需提供腎功能衰竭診斷及透析記錄。 |
3. 辦理流程
- 提交申請：向廣安市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（認(rèn)定機(jī)構(gòu)）提交材料。
- 機(jī)構(gòu)審核：認(rèn)定機(jī)構(gòu)依據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》進(jìn)行審核，必要時(shí)組織專家評估。
- 結(jié)果反饋：審核通過后，次月起享受待遇；未通過的，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)書面告知原因。
- 有效期管理：部分病種設(shè)置待遇有效期（1-3年），到期需重新申請認(rèn)定；永久性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）長期有效。
三、待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
1. 支付范圍
- 藥品及診療項(xiàng)目：符合國家醫(yī)保目錄及臨床診療規(guī)范的門診醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)先使用甲類藥品和集中帶量采購藥品。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認(rèn)定，結(jié)果全省互認(rèn)，支持跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
2. 報(bào)銷政策
| 保障類型 | 起付線 | 報(bào)銷比例（政策范圍內(nèi)費(fèi)用） | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 無 | 職工醫(yī)保約70%-80%，居民醫(yī)保約60%-70% | 按病種設(shè)定（如高血壓約3000元/年）。 |
| 特殊病 | 無 | 參照住院報(bào)銷比例（職工約85%-90%，居民約75%-85%） | 較高限額（如透析治療約10萬元/年）。 |
3. 費(fèi)用結(jié)算
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：認(rèn)定通過后，在廣安定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保系統(tǒng)自動按特病待遇結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 現(xiàn)金墊付報(bào)銷：因系統(tǒng)調(diào)整等特殊情況墊付費(fèi)用的，可在認(rèn)定后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)報(bào)。
四、監(jiān)督與管理
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)責(zé)任：需妥善保存病歷、處方、檢查報(bào)告等資料，確保診療-處方-結(jié)算可追溯，違規(guī)者將被暫?；蛉∠J(rèn)定資格。
- 醫(yī)?；鸨O(jiān)管：嚴(yán)查虛假認(rèn)定、過度診療、轉(zhuǎn)賣藥品等行為，涉嫌犯罪的移送公安機(jī)關(guān)處理。
廣安市門診特病資格認(rèn)定嚴(yán)格遵循全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通過規(guī)范病種范圍、簡化流程、強(qiáng)化待遇保障，切實(shí)減輕參?；颊唛T診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員可通過廣安市醫(yī)保局官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢詳細(xì)政策，確保及時(shí)享受醫(yī)保待遇。
