55個(gè)病種、最高90%報(bào)銷(xiāo)比例、年度支付限額2萬(wàn)元

2025年廣東韶關(guān)門(mén)診特病費(fèi)用結(jié)算方式在病種范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、支付限額及結(jié)算流程等方面實(shí)現(xiàn)優(yōu)化，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，通過(guò)分類(lèi)管理、分級(jí)報(bào)銷(xiāo)、直接結(jié)算等機(jī)制，減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一、政策框架與適用范圍

1. 政策依據(jù)與實(shí)施時(shí)間
   依據(jù)《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種實(shí)施細(xì)則》（韶醫(yī)保規(guī)〔2024〕1號(hào)），自2025年1月1日起施行，有效期5年。

2. 適用人群
   參加韶關(guān)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員，無(wú)需額外繳費(fèi)即可享受待遇。

二、門(mén)診特定病種分類(lèi)與范圍

1. 病種總數(shù)與分類(lèi)
   全市門(mén)診特病共55個(gè)病種，含全省統(tǒng)一的52個(gè)病種及3個(gè)地方病種，分為兩類(lèi)管理：

   • 一類(lèi)病種（32個(gè)）：按門(mén)診比例報(bào)銷(xiāo)，如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
   • 二類(lèi)病種（23個(gè)）：按住院比例報(bào)銷(xiāo)，如惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等。

2. 主要病種及支付限額示例

   病種類(lèi)別	病種名稱(chēng)	職工醫(yī)保月限額	居民醫(yī)保月限額	待遇有效期
   一類(lèi)病種	高血壓病	300元	200元	長(zhǎng)期
   一類(lèi)病種	帕金森病	600元	400元	長(zhǎng)期
   二類(lèi)病種	惡性腫瘤（放化療）	按住院比例報(bào)銷(xiāo)	按住院比例報(bào)銷(xiāo)	按治療方案
   二類(lèi)病種	慢性腎功能不全（透析）	按住院比例報(bào)銷(xiāo)	按住院比例報(bào)銷(xiāo)	長(zhǎng)期

三、報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額

1. 報(bào)銷(xiāo)比例（不設(shè)起付線）

   • 職工醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85%、三級(jí)醫(yī)院80%。
   • 居民醫(yī)保：基層醫(yī)院85%、其他醫(yī)院65%。
   • 二類(lèi)病種（如惡性腫瘤）：職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)90%，居民醫(yī)保80%。

2. 年度支付限額

   • 普通病種：職工醫(yī)保年度限額最高2萬(wàn)元，居民醫(yī)保根據(jù)病種不同為200-400元/月。
   • 疊加病種：每增加1個(gè)病種，年度限額增加300元。

四、結(jié)算流程與異地就醫(yī)

1. 本地結(jié)算流程

   • 資格認(rèn)定：持身份證、病歷等材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，當(dāng)天生效。
   • 選點(diǎn)就醫(yī)：選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年內(nèi)可申請(qǐng)變更。
   • 直接結(jié)算：在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，憑醫(yī)?？ɑ螂娮討{證直接刷卡結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。

2. 異地就醫(yī)結(jié)算

   • 省內(nèi)異地：無(wú)需備案，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，執(zhí)行參保地報(bào)銷(xiāo)政策。
   • 跨省異地：需提前通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蚓€下辦理備案，10種病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療等）可直接結(jié)算，其他病種需回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。

五、藥品報(bào)銷(xiāo)范圍與特殊政策

1. 可報(bào)銷(xiāo)藥品類(lèi)型

   • 乙類(lèi)藥品：先自付10%，剩余部分按特病比例報(bào)銷(xiāo)。
   • 門(mén)診特病專(zhuān)用藥：55個(gè)病種對(duì)應(yīng)的治療藥品，每月報(bào)銷(xiāo)額度200元以上。

2. 不可報(bào)銷(xiāo)藥品類(lèi)型
   營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類(lèi)、果味制劑、未納入醫(yī)保目錄的進(jìn)口藥品等。

3. 特殊人群政策

   • 特困供養(yǎng)人員、重度殘疾人等全額資助參保，個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)。
   • 連續(xù)參保4年以上，大病保險(xiǎn)最高支付限額每年增加1000元。

2025年韶關(guān)門(mén)診特病結(jié)算政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷(xiāo)比例、簡(jiǎn)化結(jié)算流程，為參保人員提供更便捷的醫(yī)療費(fèi)用保障，尤其在異地就醫(yī)和高額病種報(bào)銷(xiāo)方面實(shí)現(xiàn)突破，切實(shí)緩解了慢性病患者的經(jīng)濟(jì)壓力。參保人員可通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蚨c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)?cè)敿?xì)病種及待遇細(xì)則。