定西市2025年居民醫(yī)保門診慢特病（門特）待遇有效期為3年，最高支付比例達(dá)90%，年報(bào)銷限額最高12萬元。
定西市2025年門特居民醫(yī)保待遇以全省統(tǒng)一政策為基礎(chǔ)，涵蓋31種慢特病病種，參保人員需在二級及以上醫(yī)院確診并認(rèn)定，待遇享受期最長3年，復(fù)審周期根據(jù)病種差異設(shè)定為1-3年。參保人年度報(bào)銷金額與病種類別直接關(guān)聯(lián)，支付比例依據(jù)醫(yī)院等級浮動，合規(guī)費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，剩余部分可疊加大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，上不封頂。
一、保障范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種覆蓋
定西市執(zhí)行全省統(tǒng)一的31種門特病種，包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等慢性病。參保人最多可申報(bào)2種門特病種。認(rèn)定流程
- 確診機(jī)構(gòu)：二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如定西市人民醫(yī)院、安定區(qū)第二人民醫(yī)院等）。
- 材料提交：病歷資料、檢查報(bào)告、醫(yī)保電子憑證。
- 復(fù)審要求：待遇到期前需重新認(rèn)定，逾期取消資格。
二、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
支付比例與限額
病種類別 三級醫(yī)院支付比例 二級醫(yī)院支付比例 年度支付限額（元） 復(fù)審周期 惡性腫瘤 70% 75% 120,000 3年 慢性腎衰竭透析 80% 85% 100,000 1年 糖尿病并發(fā)癥 60% 65% 6,000 2年 高血壓（3級） 55% 60% 3,000 2年 費(fèi)用計(jì)算規(guī)則
- 起付線：與住院起付線共用，年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。
- 合規(guī)費(fèi)用：符合醫(yī)保目錄的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。
- 疊加報(bào)銷：經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，剩余合規(guī)費(fèi)用可進(jìn)入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，上不封頂。
三、政策銜接與特殊規(guī)定
新舊政策過渡
- 2024年12月31日前已認(rèn)定的門特患者，待遇有效期重新計(jì)算，按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 原“椎間盤突出”病種已停辦，存量患者需在復(fù)審時重新認(rèn)定為其他病種。
跨制度參保銜接
- 轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，中斷繳費(fèi)超3個月需等待3個月后恢復(fù)待遇。
- 重復(fù)參保者優(yōu)先保留常住地或就業(yè)地的醫(yī)保關(guān)系。
復(fù)審與終止
- 復(fù)審需在待遇到期前30日內(nèi)完成，逾期自動失效。
- 死亡或治愈患者將終止待遇，家屬需及時辦理停保手續(xù)。
定西市2025年門特居民醫(yī)保政策通過統(tǒng)一病種、規(guī)范流程和提高報(bào)銷比例，強(qiáng)化了對慢性病及重大疾病的保障。參保人需關(guān)注復(fù)審時間節(jié)點(diǎn)，合理選擇就診醫(yī)院以最大化報(bào)銷比例，并注意跨區(qū)域參保的銜接規(guī)則，確保待遇連續(xù)享受。
