參保人員所患疾病符合我市門(mén)診特慢病病種范圍的，申報(bào)材料符合認(rèn)定條件的，需提供社會(huì)保障卡或身份證原件、填寫(xiě)《通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特慢病申請(qǐng)表》、按照要求提供近 5 年內(nèi)診治材料。
在 2025 年內(nèi)蒙古通遼申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇，所需材料主要涵蓋身份證明、申請(qǐng)表、病歷資料等方面，具體如下：
一、身份證明材料
- 身份證：申請(qǐng)人需提供本人身份證原件及復(fù)印件，用于確認(rèn)身份信息。若為未成年人申請(qǐng)，除提供本人身份證明外，還需監(jiān)護(hù)人身份證及能證明監(jiān)護(hù)關(guān)系的材料，如戶(hù)口本等。
- 醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證：已參保人員需出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，證明其參保身份。這是享受門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)條件，方便后續(xù)醫(yī)保結(jié)算流程。
二、門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表
需填寫(xiě)《通遼市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特慢病申請(qǐng)表》，此表可從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取，或在指定官網(wǎng)下載。表格應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人基本信息、申請(qǐng)病種、病情描述等內(nèi)容，且需由申請(qǐng)人或委托人簽字確認(rèn)。一般需要準(zhǔn)備 2 份申請(qǐng)表。
三、病歷資料或檢查資料
- 病歷材料：提供近 5 年內(nèi)的完整病歷資料，包括住院病歷和門(mén)診病歷復(fù)印件。住院病歷應(yīng)涵蓋入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等關(guān)鍵內(nèi)容；門(mén)診病歷則需包含歷次就診記錄、診斷情況等。病歷資料能直觀反映患者的疾病診療過(guò)程及病情發(fā)展情況。
- 檢查報(bào)告：各類(lèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的檢查報(bào)告原件及復(fù)印件，如針對(duì)心血管疾病的心電圖、心臟超聲報(bào)告；針對(duì)腫瘤疾病的病理檢查報(bào)告、影像學(xué)（如 CT、核磁共振）報(bào)告；針對(duì)糖尿病的血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告、糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告等。這些檢查報(bào)告是疾病診斷和病情評(píng)估的重要依據(jù)。
- 診斷證明：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師開(kāi)具的《門(mén)診特殊病種證明》或疾病診斷書(shū)，明確診斷患者所患疾病符合門(mén)診慢特病病種范圍。該證明需醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院公章，具有權(quán)威性和有效性。
四、其他輔助材料
部分情況下可能還需要準(zhǔn)備 1 寸免冠照片 2 張，用于申請(qǐng)表或相關(guān)檔案留存。
申請(qǐng)內(nèi)蒙古通遼門(mén)特時(shí)，準(zhǔn)備材料應(yīng)確保真實(shí)、完整且符合規(guī)定，按要求提供上述身份證明、申請(qǐng)表、病歷及檢查資料等，以順利完成申請(qǐng)流程，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。