2025年江蘇無(wú)錫門(mén)診特殊?。ㄩT(mén)特）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線(xiàn)。
2025年，江蘇無(wú)錫市繼續(xù)執(zhí)行統(tǒng)一的門(mén)診特殊病（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特）保障政策，對(duì)納入門(mén)特保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線(xiàn)，即參保人員在門(mén)特治療時(shí)無(wú)需達(dá)到一定自付金額即可享受醫(yī)?；?/strong>報(bào)銷(xiāo)。這一政策適用于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，切實(shí)減輕了門(mén)特患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和保障力度。
一、門(mén)特政策適用對(duì)象與病種范圍
參保人員覆蓋
門(mén)特政策覆蓋無(wú)錫市所有參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員，包括在職職工、退休人員、建國(guó)前老工人及城鄉(xiāng)居民等群體。不同身份人員在報(bào)銷(xiāo)比例上略有差異，但均享受不設(shè)起付線(xiàn)的待遇。門(mén)特病種范圍
無(wú)錫市門(mén)特病種嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一范圍，主要包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類(lèi)20個(gè)病種（含治療方式），以及兒童Ι型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥3個(gè)兒童病種。原不在全省統(tǒng)一范圍內(nèi)的病種不再新增。
二、門(mén)特待遇與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例與支付規(guī)則
職工醫(yī)保參保人員，門(mén)特合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別為：在職人員97%、退休人員98.5%、建國(guó)前老工人99.1%；居民醫(yī)保參保人員報(bào)銷(xiāo)比例與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金支付比例一致，通常為90%。未經(jīng)首診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、自行在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需個(gè)人先行自付20%后再按比例報(bào)銷(xiāo)。支付限額與費(fèi)用合并
門(mén)特與住院共用職工醫(yī)保或居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度醫(yī)療費(fèi)用支付限額，即門(mén)特費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度封頂線(xiàn)，職工醫(yī)保通常為20萬(wàn)（連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)5年為25萬(wàn)），居民醫(yī)保根據(jù)實(shí)際政策執(zhí)行。合規(guī)費(fèi)用界定
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指符合國(guó)家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)特治療費(fèi)用。與門(mén)特治療無(wú)關(guān)的其他疾病門(mén)診費(fèi)用，不得納入門(mén)特保障范圍。
三、門(mén)特就醫(yī)管理與便民服務(wù)
定點(diǎn)就醫(yī)與首診轉(zhuǎn)診
參保人員需選擇符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)特治療機(jī)構(gòu)，原則上一個(gè)醫(yī)保結(jié)算周期內(nèi)不得變更。居民醫(yī)保參保人員首診定點(diǎn)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可由首診機(jī)構(gòu)視情辦理長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診至一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其他參保人員（含異地就醫(yī)人員）應(yīng)選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)特治療機(jī)構(gòu)。病種認(rèn)定與復(fù)評(píng)
門(mén)特病種認(rèn)定需由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科副主任以上醫(yī)師進(jìn)行，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)指南等依據(jù)疾病臨床路徑和專(zhuān)家共識(shí)制定。部分病種采取定期復(fù)評(píng)機(jī)制，已認(rèn)定患者在復(fù)評(píng)期限內(nèi)可繼續(xù)享受門(mén)特待遇。處方流轉(zhuǎn)與藥店配藥
無(wú)錫市支持符合條件的定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展門(mén)特便民服務(wù)，參保人員憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流轉(zhuǎn)處方和就醫(yī)憑證，可在定點(diǎn)零售藥店配藥并直接結(jié)算，提升用藥可及性和便捷性。
四、門(mén)特政策與其他保障銜接
多層次保障體系
門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助等范圍，形成多層次保障，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。罕見(jiàn)病用藥保障
部分罕見(jiàn)病用藥如諾西那生鈉注射液、阿加糖酶α注射用濃溶液等，個(gè)人先行自付比例分別調(diào)整為12%和17%，其他門(mén)診特定藥品個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一為25%，與門(mén)特保障政策有效銜接。
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門(mén)特待遇對(duì)比表
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付線(xiàn) | 不設(shè) | 不設(shè) |
在職人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 97% | — |
退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 98.5% | — |
建國(guó)前老工人報(bào)銷(xiāo)比例 | 99.1% | — |
居民報(bào)銷(xiāo)比例 | — | 社區(qū)住院比例（通常90%） |
未經(jīng)轉(zhuǎn)診自付比例 | 先行自付20%后再報(bào)銷(xiāo) | 先行自付20%后再報(bào)銷(xiāo) |
支付限額 | 與住院共用（通常20萬(wàn)） | 與住院共用（按居民政策） |
病種范圍 | 全省統(tǒng)一 | 全省統(tǒng)一 |
認(rèn)定與復(fù)評(píng) | 定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科副主任及以上醫(yī)師 | 定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科副主任及以上醫(yī)師 |
定點(diǎn)藥店配藥 | 支持 | 支持 |
2025年，無(wú)錫市門(mén)診特殊病保障政策繼續(xù)堅(jiān)持不設(shè)起付線(xiàn)，大幅提升門(mén)特患者的醫(yī)療保障水平，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，優(yōu)化就醫(yī)管理服務(wù)，并與多層次醫(yī)保體系緊密銜接，為廣大參保人員提供更加公平、可及、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
