2025年，廣東云浮的特殊病種費用主要通過醫(yī)保系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，參保人僅需支付個人自付部分。
2025年，廣東云浮市的特殊病種費用結(jié)算已實現(xiàn)高度便捷化，核心是依托醫(yī)保信息化系統(tǒng)，推行在定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。參保人員在市內(nèi)或已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，只要其疾病屬于門診特定病種或住院治療的按病種分值付費（DIP） 范圍，即可在就醫(yī)時直接刷卡結(jié)算，無需先行墊付全部費用再回醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，極大地減輕了患者的經(jīng)濟壓力和時間成本。對于未能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的特殊情況，如異地就醫(yī)未直接結(jié)算等，則采取零星報銷的方式，由個人先墊付，再憑相關(guān)票據(jù)和資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷 。
一、 門診特定病種結(jié)算方式
門診特定病種（簡稱“門特”）是指那些診斷明確、需要長期在門診治療、醫(yī)療費用較高的慢性或重大疾病。2025年，云浮市對門診特定病種的管理已非常成熟，普遍實行即時結(jié)算。
- 結(jié)算模式：參保人經(jīng)規(guī)范認(rèn)定并選定定點醫(yī)療機構(gòu)后，在該機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門特醫(yī)療費用，可直接通過醫(yī)保卡進行結(jié)算 。醫(yī)保系統(tǒng)會自動計算，參保人只需支付起付線、自費項目及按比例自付的部分。
- 起付線與支付比例：門診特定病種不設(shè)起付線，這降低了患者的就醫(yī)門檻 。具體的政策范圍內(nèi)支付比例和最高支付限額根據(jù)參保類型（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）以及具體病種有所不同 。
- 支付限額：醫(yī)保基金對門診特定病種的支付設(shè)有季度和年度最高支付限額，超過限額的部分需由個人承擔(dān)。例如，對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，一個年度內(nèi)門診特定病種和住院等費用的基金最高支付限額為每人30萬元 。
下表對比了云浮市不同類型醫(yī)保在門診特定病種待遇上的關(guān)鍵差異：
對比項 | 職工基本醫(yī)療保險 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 |
|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 不設(shè)起付線 | 不設(shè)起付線 |
支付比例 | 按具體病種和政策規(guī)定設(shè)定 | 按具體病種和政策規(guī)定設(shè)定 ；市外就醫(yī)支付比例降低10個百分點 |
年度最高支付限額 | 設(shè)定具體病種的年度限額 | 設(shè)定具體病種的年度限額 ；基金年度最高支付總額為30萬元（含住院） |
結(jié)算方式 | 定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算 | 定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算 |
二、 住院及按病種分值付費（DIP）結(jié)算方式
對于需要住院治療的特殊病種，云浮市全面推行按病種分值付費（DIP） 的醫(yī)保支付方式改革，這不僅影響醫(yī)院的收入，也直接關(guān)系到患者的結(jié)算。
- DIP結(jié)算機制：醫(yī)保部門根據(jù)疾病診斷和治療方式，將住院病例分入不同的病種，并賦予相應(yīng)的分值。醫(yī)療機構(gòu)的年度醫(yī)保結(jié)算總額，是基于其收治病例的總分值乘以一個固定的分值單價計算得出 。這種模式旨在控制醫(yī)療費用不合理增長。
- 患者結(jié)算流程：盡管醫(yī)保與醫(yī)院之間按DIP結(jié)算，但對患者個人而言，結(jié)算方式依然是直接的。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院時登記醫(yī)保信息，出院時根據(jù)所住DIP組的支付標(biāo)準(zhǔn)、起付線、自費項目和個人自付比例，直接結(jié)算應(yīng)由個人承擔(dān)的費用 。
- 清算與預(yù)撥付：為了保障醫(yī)療機構(gòu)的運營，云浮市醫(yī)保部門對住院費用采取“先預(yù)撥付后審核”的方式，實行“每日預(yù)結(jié)算、月度小清算、年終清算”的管理機制 。這意味著醫(yī)院能較快獲得周轉(zhuǎn)資金，而最終的醫(yī)保支付金額會在年終根據(jù)全年的服務(wù)量和質(zhì)量進行清算。
下表展示了云浮市住院特殊病種費用結(jié)算中，醫(yī)保、醫(yī)院與患者三方的結(jié)算關(guān)系：
結(jié)算環(huán)節(jié) | 結(jié)算主體 | 結(jié)算依據(jù)/方式 | 對患者的影響 |
|---|---|---|---|
出院結(jié)算 | 醫(yī)院與患者 | 患者支付起付線 + 個人自付比例部分 + 自費費用 | 患者只需支付自付部分即可出院，享受即時結(jié)算便利 |
月度/年度結(jié)算 | 醫(yī)保與醫(yī)院 | 按DIP病組分值、支付標(biāo)準(zhǔn)進行月度小清算和年終清算 | 間接影響，通過控制總費用可能影響醫(yī)院的診療行為 |
費用審核 | 醫(yī)保部門 | 審核病例合規(guī)性，違規(guī)費用予以扣減 | 保障了醫(yī)?；鸢踩?，防止過度醫(yī)療 |
對于因各種原因未能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用，云浮市保留了零星報銷渠道。參保人需保存好所有原始票據(jù)和資料，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，這類費用在醫(yī)保系統(tǒng)中會按業(yè)務(wù)經(jīng)辦時間劃分并納入結(jié)算 。隨著醫(yī)保信息化的不斷推進，云浮市正持續(xù)優(yōu)化特殊病種的認(rèn)定、管理和結(jié)算流程，致力于為參保群眾提供更高效、便捷、公平的醫(yī)療保障服務(wù)。
