2025年甘肅蘭州門診特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍覆蓋68種疾病，不設(shè)起付線，年度支付限額按病種分別確定，參保人員最高可同時(shí)申辦兩種病種。
一、報(bào)銷范圍與病種目錄
- 覆蓋病種：蘭州市門診慢特病病種共68種，分為兩類管理 。Ⅰ類病種為全省統(tǒng)一實(shí)施的63種，Ⅱ類病種由蘭州市根據(jù)本地情況增設(shè) 。具體病種目錄依據(jù)《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》執(zhí)行 。
- 費(fèi)用構(gòu)成：報(bào)銷范圍包括與認(rèn)定疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用 。這明確涵蓋了檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療及特殊材料等必需支出 。
二、報(bào)銷比例與支付限額
- 報(bào)銷比例：報(bào)銷比例根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）和具體病種有所不同。對于居民醫(yī)保參保人員，部分重大疾病報(bào)銷比例可達(dá)80%，其他病種為70% 。職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)則依據(jù)附件規(guī)定執(zhí)行 。在二級公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等就診，居民醫(yī)保參保人可享受70%的報(bào)銷比例 。
- 支付限額：年度支付限額按病種分別確定，且僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)累加 ?；级喾N疾病的參保人員，最多可同時(shí)申辦兩個(gè)門診慢特病病種，其年度支付限額為兩個(gè)病種中較高者限額再增加500元 。例如，若兩病種限額分別為A元和B元（A>B），則總限額為A+500元 。
三、管理與結(jié)算
- 申請流程：實(shí)行隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理 。具備認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診慢特病的申辦及認(rèn)定工作 。
- 結(jié)算方式：符合待遇條件的參保人員，在全市已開通門診慢特病結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，實(shí)行“一站式”直接結(jié)算 。
- 起付線：門診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付線 。
對比維度 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
年度支付限額 | 按病種確定，詳見附件3 | 按病種確定，詳見附件4 ；部分病種上限更高，患兩種病時(shí)限額為最高限額+500元 |
報(bào)銷比例 | 按病種確定，詳見附件3 | 重大疾病80%，其他病種70% ；在基層機(jī)構(gòu)就診通常為70% |
起付線 | 不設(shè)起付線 | 不設(shè)起付線 |
病種數(shù)量 | 同享68種病種 | 同享68種病種 |
多病種限額 | 最多申辦2種，限額為兩病種中高者+500元 | 最多申辦2種，限額為兩病種中高者+500元 |
門診特殊病種的保障體系旨在減輕長期慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過明確的病種目錄、差異化的報(bào)銷比例、合理的年度支付限額以及便捷的“一站式”結(jié)算，確保參保群眾能及時(shí)獲得必要的檢查與治療服務(wù)，有效提升了醫(yī)療保障的公平性與可及性。
