最高支付限額可達(dá)45萬(wàn)元/年
2025年，參加廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的學(xué)生兒童，在患有門(mén)診特定病種時(shí)，可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用在符合政策范圍內(nèi)可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，年度內(nèi)基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)合并計(jì)算的最高支付限額可達(dá)45萬(wàn)元/人/年，有效減輕了學(xué)生兒童群體因慢性病、重大疾病帶來(lái)的長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（一）門(mén)診特定病種分類(lèi)與范圍 廣州市的門(mén)診特定病種分為一類(lèi)和二類(lèi)，針對(duì)不同病種設(shè)置了相應(yīng)的管理和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
- 一類(lèi)門(mén)特病種 主要包括高血壓病、糖尿病、支氣管哮喘、癲癇等27種常見(jiàn)慢性病和特定疾病。這類(lèi)病種通常需要長(zhǎng)期門(mén)診治療，但醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)可控。
- 二類(lèi)門(mén)特病種 涵蓋了器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤（化療、放療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能不全（尿毒癥期）等費(fèi)用較高、病情較重的疾病。
- 病種目錄與動(dòng)態(tài)調(diào)整 具體的病種目錄由廣州市醫(yī)療保障局制定并公布，如《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種藥品、診療項(xiàng)目、耗材支付范圍》。目錄會(huì)根據(jù)國(guó)家政策和臨床需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，例如將部分兒童多發(fā)病、罕見(jiàn)病納入保障范圍。
（二）報(bào)銷(xiāo)待遇與支付限額 學(xué)生兒童參保人享受的門(mén)診特定病種待遇，主要體現(xiàn)在報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額上。
一類(lèi)門(mén)特報(bào)銷(xiāo)政策 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對(duì)一類(lèi)門(mén)特在指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例有所不同，通?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例更高，以引導(dǎo)患者在基層首診。
二類(lèi)門(mén)特報(bào)銷(xiāo)政策 二類(lèi)門(mén)特的報(bào)銷(xiāo)比例參照住院待遇執(zhí)行，支付比例較高，體現(xiàn)了對(duì)重特大疾病的傾斜保障。
支付限額對(duì)比 下表對(duì)比了不同類(lèi)別門(mén)診特定病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)：
對(duì)比項(xiàng)
一類(lèi)門(mén)診特定病種
二類(lèi)門(mén)診特定病種
典型病種舉例
高血壓、糖尿病、支氣管哮喘、癲癇
惡性腫瘤（放化療）、器官移植術(shù)后抗排異、慢性腎功能不全（透析）
基金支付比例
指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)約85%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)約65%
參照住院待遇，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約80%
單病種月度/季度限額
通常設(shè)有月度或季度限額，如每人每月每病種100元
通常不設(shè)單病種限額，費(fèi)用計(jì)入年度最高支付限額
年度最高支付限額
費(fèi)用與普通門(mén)診、住院等合并計(jì)算，年度累計(jì)最高支付限額高
費(fèi)用與住院等合并計(jì)算，是構(gòu)成最高支付限額的主要部分
特殊藥品
使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品等單獨(dú)支付藥品，按住院比例報(bào)銷(xiāo)，不占門(mén)特限額
使用國(guó)家醫(yī)保談判藥品等單獨(dú)支付藥品，按住院比例報(bào)銷(xiāo)，不占門(mén)特限額
（三）特殊群體與補(bǔ)充保障 對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)困難的學(xué)生兒童，還有額外的醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)保障。
- 醫(yī)療救助 對(duì)于符合收入型等條件的醫(yī)療救助對(duì)象，其門(mén)診特定病種就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可按規(guī)定獲得醫(yī)療救助，一個(gè)救助年度內(nèi)累計(jì)最高救助可達(dá)15萬(wàn)元 。
- 大病保險(xiǎn) 參保學(xué)生兒童在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院或門(mén)診特定病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)（如3,500元）的部分，可納入大病保險(xiǎn)再次報(bào)銷(xiāo) ，進(jìn)一步降低高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
- 異地就醫(yī) 學(xué)生在假期、休學(xué)期間回到戶籍地或父母現(xiàn)居住地，或在異地分校學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)期間發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，也可按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo) 。
該政策通過(guò)分類(lèi)管理、提高報(bào)銷(xiāo)比例、設(shè)定高額支付上限以及疊加醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)等多重保障，構(gòu)建了較為完善的學(xué)生兒童門(mén)診特殊病種醫(yī)療保障體系，確?；疾W(xué)生兒童能夠獲得持續(xù)、有效的治療，切實(shí)減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。