2025年廣州門診特定病種（門特）醫(yī)保覆蓋53種疾病，其中17種實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，職工醫(yī)保年度最高支付限額達474,954元，居民醫(yī)保一類門特年度限額11,082元。
廣州市2025年門診特定病種（門特）醫(yī)保政策以病種分類為基礎(chǔ)，通過差異化報銷標(biāo)準(zhǔn)和便捷的異地結(jié)算機制，為慢性病、重特大疾病患者提供全面保障。以下從病種范圍、報銷規(guī)則、就醫(yī)管理等方面詳細解析：
一、病種范圍與分類
覆蓋病種
- 一類門特：27種慢性病，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)性疾病，新增肝豆?fàn)詈俗冃圆?、肌萎縮側(cè)索硬化癥等7個罕見病。
- 二類門特：31種重特大疾病，如惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療，新增心房顫動抗凝治療等3個病種。
- 跨省結(jié)算病種：全國統(tǒng)一的10種慢特?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、慢阻肺等）中，廣州細化為17個具體病種支持跨省直接結(jié)算。
病種認定
需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診并提交材料審核，部分病種（如精神疾?。╅L期有效，其他有效期最長2年。
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)與計算方式
起付線與比例
類別 起付標(biāo)準(zhǔn) 職工醫(yī)保報銷比例 居民醫(yī)保報銷比例 一類門特 無起付線 基層85%/其他70%（基藥可達93.5%） 基層85%/其他70% 二類門特 急診留院觀察（1000元）等 按住院比例（一級90%/二級85%/三級80%） 按住院比例（一級93%/二級89.5%/三級86%） 支付限額
- 職工醫(yī)保：一類門特年度限額11,082元，二類門特按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，最高474,954元。
- 居民醫(yī)保：一類門特年度限額11,082元，大病保險可通過連續(xù)參保提高限額。
三、就醫(yī)與結(jié)算管理
選點規(guī)則
- 一類門特及部分二類門特（如精神疾?。o需選點，其他二類門特需選定1家定點醫(yī)院。
- 跨省結(jié)算：需提前備案，在就醫(yī)地開通服務(wù)的定點機構(gòu)持醫(yī)保碼直接結(jié)算。
藥品與診療目錄
乙類藥品（不含國談藥）自付比例降至零，新增50種罕見病用藥和618種“雙通道”藥品。
廣州市2025年門特政策通過擴大病種覆蓋、取消起付線和優(yōu)化結(jié)算流程，顯著減輕患者負擔(dān)。異地就醫(yī)備案和病種資格認定是關(guān)鍵前提，建議參保人通過“粵醫(yī)保”小程序或醫(yī)保局官網(wǎng)查詢具體細則，確保充分享受待遇。
