可以
福建漳州兒童康復(fù)治療已納入醫(yī)保保障范圍，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)均覆蓋相關(guān)項(xiàng)目，符合條件的患兒可按規(guī)定享受門診特殊病種報(bào)銷待遇。
一、醫(yī)保政策覆蓋范圍
1. 保障對(duì)象
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保兒童：包括新生兒、學(xué)齡前兒童及在校學(xué)生，需正常繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)用。
- 職工醫(yī)保參保兒童：隨父母參加職工醫(yī)保的未成年人，按職工醫(yī)保政策享受待遇。
2. 病種范圍
納入兒童康復(fù)治療門診特殊病種的疾病包括：
腦性癱瘓、孤獨(dú)癥譜系障礙（自閉癥）、發(fā)育遲緩、智力障礙、聽力障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等。
3. 康復(fù)項(xiàng)目
醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目共9項(xiàng)，具體如下：
| 項(xiàng)目名稱 | 適用病癥 | 治療方式 |
|---|---|---|
| 運(yùn)動(dòng)療法 | 腦癱、運(yùn)動(dòng)障礙 | 肢體功能訓(xùn)練 |
| 作業(yè)療法 | 發(fā)育遲緩、智力障礙 | 日常生活能力訓(xùn)練 |
| 言語訓(xùn)練 | 聽力障礙、孤獨(dú)癥 | 語言溝通能力訓(xùn)練 |
| 認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練 | 腦損傷、智力障礙 | 記憶力、注意力訓(xùn)練 |
| 吞咽功能障礙訓(xùn)練 | 腦癱、吞咽困難 | 進(jìn)食功能恢復(fù)訓(xùn)練 |
| 腦癱肢體綜合訓(xùn)練 | 腦癱患兒 | 全身運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)訓(xùn)練 |
| 偏癱/截癱肢體綜合訓(xùn)練 | 肢體癱瘓 | 癱瘓肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練 |
| 日常生活能力評(píng)定 | 各類功能障礙 | 康復(fù)效果評(píng)估 |
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
1. 門診特殊病種報(bào)銷比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度起付線 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及基層醫(yī)院 | 80%-85% | 90%-95% | 0元（基藥免起付） |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 70%-75% | 88%-93% | 600元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 60%-70% | 85%-90% | 600元 |
2. 費(fèi)用限額
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：年度報(bào)銷封頂線與住院合并計(jì)算，最高可達(dá)12萬元；
- 職工醫(yī)保：年度封頂線與住院合并計(jì)算，最高可達(dá)14萬元；
- 貧困殘疾兒童：額外享受康復(fù)訓(xùn)練補(bǔ)助，每人每年最高20000元（非貧困兒童為17000元）。
3. 異地就醫(yī)報(bào)銷
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接結(jié)算，報(bào)銷比例按漳州本地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；
- 跨省異地：需提前辦理備案，報(bào)銷比例約65%，未備案則降低10%-20%。
三、申請(qǐng)流程與材料
1. 申請(qǐng)條件
- 經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診為上述病種；
- 提供近1年內(nèi)的診斷證明、病歷資料（如腦電圖、影像學(xué)報(bào)告等）。
2. 辦理步驟
- 提交材料：監(jiān)護(hù)人攜帶患兒身份證/戶口本、社?？?/strong>、診斷證明及病歷，到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>填寫《門診特殊病種備案表》；
- 審核備案：醫(yī)院醫(yī)?？茖徍瞬牧虾?，提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，通常3個(gè)工作日內(nèi)完成；
- 待遇享受：備案成功后，患兒在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，可直接刷社?？ńY(jié)算，無需事后報(bào)銷。
3. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 漳州市內(nèi)指定醫(yī)院：如漳州仰恩康復(fù)醫(yī)院（2024年新增兒童康復(fù)醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)）、漳州市醫(yī)院、薌城區(qū)中醫(yī)院等；
- 異地就醫(yī)需選擇開通跨省直接結(jié)算的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
四、注意事項(xiàng)
1. 繳費(fèi)要求
- 正常繳費(fèi)期：每年9月1日至12月31日繳納次年醫(yī)保費(fèi)用，待遇自次年1月1日起生效；
- 補(bǔ)繳規(guī)定：逾期繳費(fèi)需補(bǔ)繳個(gè)人費(fèi)用及財(cái)政補(bǔ)助部分，且有3個(gè)月等待期，等待期內(nèi)不享受待遇。
2. 費(fèi)用結(jié)算
- 門診直接結(jié)算：康復(fù)治療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分；
- 異地手工報(bào)銷：未直接結(jié)算的費(fèi)用需攜帶票據(jù)、費(fèi)用清單等材料到參保地醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)限為費(fèi)用發(fā)生年度次年3月底前。
3. 政策咨詢
可撥打漳州市醫(yī)保咨詢熱線或前往各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦窗口查詢，也可通過“福建醫(yī)保”微信公眾號(hào)在線咨詢。
福建漳州通過醫(yī)保政策減輕了兒童康復(fù)家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家長(zhǎng)需及時(shí)為患兒參保并辦理門診特殊病種備案，確保康復(fù)治療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。建議選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，以享受最高報(bào)銷比例，同時(shí)關(guān)注醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)間，避免因斷繳影響待遇。
