2025年，浙江舟山的門診慢特病費(fèi)用結(jié)算主要通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的直接刷卡結(jié)算實(shí)現(xiàn)，參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，符合條件的門診慢特病治療費(fèi)用也可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
2025年，浙江舟山的門診慢特病費(fèi)用結(jié)算方式以便捷、高效為目標(biāo)，核心是依托醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。參保人員在舟山市內(nèi)或已開通跨省直接結(jié)算服務(wù)的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時(shí)，發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，可憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接刷卡（碼）結(jié)算，只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，無需先行墊付全部費(fèi)用再回參保地報(bào)銷。這種結(jié)算模式極大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力和報(bào)銷奔波之苦。具體的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額等醫(yī)保待遇，執(zhí)行參保地（即舟山市）的政策規(guī)定 。
一、 結(jié)算方式與流程
市內(nèi)直接結(jié)算 參保人員在舟山市內(nèi)任何一家開通了門診慢特病服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就診購藥時(shí)，均可通過醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行直接結(jié)算。患者在結(jié)算時(shí)出示社會(huì)保障卡或激活的醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)將自動(dòng)計(jì)算醫(yī)?；鹬Ц?/strong>部分和個(gè)人自付部分，患者僅需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用即可完成結(jié)算，流程簡單快捷。
跨省直接結(jié)算 為方便異地安置、異地長期居住或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員，國家已推進(jìn)門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算。截至2024年底，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、肺結(jié)核以及新增的慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等在內(nèi)的10余種病種已支持跨省直接結(jié)算 。舟山參保人員在外地就醫(yī)時(shí)，需先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，然后在開通了相應(yīng)病種直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院，使用社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證進(jìn)行直接結(jié)算 。
手工報(bào)銷（備用渠道） 在極少數(shù)無法實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的情況下（如急診搶救、系統(tǒng)故障等），參保人員需先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，保留好所有原始票據(jù)和相關(guān)病歷資料，事后攜帶材料到舟山市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷。此方式耗時(shí)較長，是直接結(jié)算的補(bǔ)充。
二、 核心待遇參數(shù)（以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例）
以下是根據(jù)現(xiàn)有信息整理的2025年舟山市門診慢特病待遇參考標(biāo)準(zhǔn)，具體以官方最新文件為準(zhǔn)。
待遇項(xiàng)目 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（參考） | 職工醫(yī)保（參考） | 備注 |
|---|---|---|---|
年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 約300元 | 按政策規(guī)定 | 起付線以下費(fèi)用需個(gè)人自付，具體標(biāo)準(zhǔn)可能因病種、醫(yī)院等級(jí)而異。 |
政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例 | 約70% ；部分病種如肺結(jié)核可達(dá)70% | 高于居民醫(yī)保，特殊病種（如透析）可達(dá)94% | 報(bào)銷比例與參保類型、具體病種密切相關(guān)，職工醫(yī)保普遍高于居民醫(yī)保。 |
年度最高支付限額 | 約2700元 | 按政策規(guī)定 | 限額以上費(fèi)用需個(gè)人承擔(dān)，具體限額需參照當(dāng)年醫(yī)保政策文件。 |
結(jié)算范圍 | 政策范圍內(nèi)的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等 | 政策范圍內(nèi)的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等 | 僅限醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，目錄外費(fèi)用需完全自費(fèi)。 |
三、 病種管理與定點(diǎn)服務(wù)
病種范圍 舟山市門診慢特病的具體病種范圍由浙江省醫(yī)保行政部門統(tǒng)一確定和動(dòng)態(tài)調(diào)整，舟山市負(fù)責(zé)具體實(shí)施 。目前已知包含惡性腫瘤、血友病、器官移植抗排異治療、透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病等多種重大、慢性疾病 。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢 參保人可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“浙里辦”APP等官方渠道，查詢舟山市內(nèi)及全國范圍內(nèi)哪些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開通門診慢特病結(jié)算服務(wù)以及支持的具體病種 。選擇已開通服務(wù)的醫(yī)院就診是實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的前提。
待遇執(zhí)行原則 在進(jìn)行跨省直接結(jié)算時(shí)，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的原則。即藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是否屬于醫(yī)保支付范圍，依據(jù)就醫(yī)地（就診城市）的規(guī)定；而能報(bào)銷多少錢，即起付線、報(bào)銷比例和最高支付限額，則依據(jù)參保地（舟山市）的政策 。
2025年浙江舟山的門診慢特病費(fèi)用結(jié)算體系，以信息化為支撐，構(gòu)建了以市內(nèi)直接結(jié)算為基礎(chǔ)、跨省直接結(jié)算為延伸、手工報(bào)銷為補(bǔ)充的多層級(jí)結(jié)算模式。該體系旨在最大限度地方便參保人員，通過執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)和明確的結(jié)算流程，確保門診慢特病患者能夠及時(shí)、便捷地享受應(yīng)有的醫(yī)療保障權(quán)益，有效減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和時(shí)間成本，體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)的便民化和高效化。
