4500元
2025年安徽宣城針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的門診慢特病，設(shè)置了分層次的年度支付限額機(jī)制，以減輕慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。該政策通過動(dòng)態(tài)調(diào)整病種覆蓋范圍和報(bào)銷規(guī)則，進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)保待遇的公平性與可持續(xù)性。
一、 政策背景與覆蓋范圍
政策依據(jù)：
根據(jù)安徽省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，2025年起宣城市將新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并實(shí)施，門診慢特病待遇同步整合，形成覆蓋42個(gè)病種的保障體系。適用對(duì)象：
參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的慢性病及特殊疾病患者，需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并完成備案。
二、 門診特病分類與支付限額
普通慢性病：
- 年度限額：?jiǎn)蝹€(gè)病種3000元，每增加1個(gè)病種，限額增加300元，最高4500元。
- 報(bào)銷比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用按60%報(bào)銷，乙類藥品需先自付10%。
特殊慢性病：
- 限額規(guī)則：參照住院報(bào)銷政策，不設(shè)單獨(dú)限額，但需扣除住院報(bào)銷部分的起付線。
- 典型病種：包括惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等。
| 類別 | 病種數(shù)量 | 年度限額（元） | 疊加規(guī)則 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|
| 普通慢性病 | 42 | 3000（單病種） | 每增1病種+300，最高4500 | 60% |
| 特殊慢性病 | 12 | 參照住院政策 | 不疊加 | 70%-90% |
三、 申請(qǐng)與結(jié)算流程
- 診斷備案：
患者需在二級(jí)及以上醫(yī)院確診，并提交病歷、檢查報(bào)告等材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 費(fèi)用結(jié)算：
- 即時(shí)結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按比例報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)：備案后按參保地標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，未備案則報(bào)銷比例下降5-20個(gè)百分點(diǎn)。
四、 與其他待遇的關(guān)聯(lián)性
- 大病保險(xiǎn)銜接：
門診特病費(fèi)用計(jì)入大病保險(xiǎn)起付線（1萬元），超限部分按60%二次報(bào)銷，年度封頂25萬元。 - 醫(yī)療救助：
低保對(duì)象、特困人員等群體可享受門診特病救助，最高補(bǔ)足至90%。
宣城市通過分層限額與動(dòng)態(tài)疊加機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了對(duì)慢性病患者的精準(zhǔn)保障。普通慢性病的多病種疊加規(guī)則和特殊慢性病的高比例報(bào)銷，顯著降低了患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)壓力。政策通過異地就醫(yī)備案和大病保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性與兜底能力。
