43類病種 | 70%-90%報(bào)銷比例 | 年度限額6萬元
2025年西藏日喀則門診特殊病種（門特病）檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍全面升級(jí)，覆蓋病種、報(bào)銷比例、檢查項(xiàng)目及限額均實(shí)現(xiàn)突破性調(diào)整，惠及城鄉(xiāng)居民及職工醫(yī)保參保群體。政策聚焦慢性病管理，強(qiáng)化門診保障，通過分級(jí)診療與費(fèi)用優(yōu)化，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。
一、病種覆蓋范圍
- 基礎(chǔ)病種清單
整合職工與居民醫(yī)保門特病種至43類，包含高血壓、糖尿病、冠心病等常見慢性病，以及腫瘤放化療、尿毒癥透析等重癥。 - 擴(kuò)展病種與罕見病
新增罕見病及部分新發(fā)慢性病，如肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病，并試點(diǎn)將精神類疾病納入。
二、報(bào)銷比例與計(jì)算規(guī)則
比例分級(jí)
- 職工醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%，三級(jí)醫(yī)院75%。
- 居民醫(yī)保：分高低兩檔，高檔次報(bào)70%，低檔次60%。
- 乙類項(xiàng)目：個(gè)人先行自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷。
特殊群體傾斜
低保對(duì)象、殘疾人等群體報(bào)銷比例上浮5%-10%，取消“兩病”（高血壓、糖尿?。┢鸶毒€。
三、檢查項(xiàng)目分類與報(bào)銷細(xì)則
常規(guī)檢查項(xiàng)目
- 影像類：CT、MRI、超聲檢查全額納入報(bào)銷。
- 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血常規(guī)、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白等按90%報(bào)銷。
專項(xiàng)檢查與設(shè)備使用
- 腫瘤標(biāo)志物篩查：年最高報(bào)2000元。
- 動(dòng)態(tài)血壓/血糖監(jiān)測(cè)：設(shè)備使用費(fèi)報(bào)70%。
| 項(xiàng)目類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 自付要求 |
|---|---|---|---|
| 影像檢查 | 90%-100% | 無 | 乙類設(shè)備費(fèi)自付10% |
| 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) | 70%-90% | 2000元 | 限指定醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 病理活檢 | 80% | 5000元 | 需提前審批 |
四、限額管理與費(fèi)用合并
- 單病種限額
高血壓年度報(bào)800元，糖尿病1200元，同時(shí)患兩病可合并報(bào)2000元。 - 跨類別累計(jì)
門特費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算，共享6萬元年度封頂線。
通過分級(jí)診療引導(dǎo)與藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，日喀則門特病報(bào)銷實(shí)現(xiàn)“少跑腿、多報(bào)銷”。參?；颊呖稍诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算，異地就醫(yī)備案人群同步享受待遇。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)年均減輕參保人門診負(fù)擔(dān)2400-3600元，助推慢性病規(guī)范化管理進(jìn)程。
