每月血液透析不超過(guò)13次，血液透析濾過(guò)不超過(guò)2次，血液灌流不超過(guò)1次。
2025年海南瓊中門(mén)診特病透析次數(shù)限制執(zhí)行海南省統(tǒng)一政策，即參?；颊呙吭?strong>血液透析次數(shù)上限為13次，血液透析濾過(guò)不超過(guò)2次，血液灌流不超過(guò)1次，超出部分需個(gè)人自費(fèi)或經(jīng)特殊審批方可納入報(bào)銷(xiāo)；該政策旨在保障尿毒癥等需長(zhǎng)期透析治療患者的基本醫(yī)療需求，同時(shí)合理控制醫(yī)保基金支出，確保醫(yī)療資源公平高效利用。
一、政策背景與適用范圍
政策出臺(tái)背景
海南省為規(guī)范門(mén)診特殊病種管理，減輕慢性腎衰竭等重癥患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，結(jié)合醫(yī)保基金承受能力與臨床實(shí)際需求，制定了全省統(tǒng)一的透析治療次數(shù)與支付標(biāo)準(zhǔn)。瓊中黎族苗族自治縣作為海南省下轄縣，直接執(zhí)行省級(jí)政策，無(wú)單獨(dú)額外限制。適用人群與病種
該政策主要適用于參加海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并經(jīng)認(rèn)定患有尿毒癥等需長(zhǎng)期門(mén)診透析治療的參保人員。腹膜透析患者同樣適用，但支付標(biāo)準(zhǔn)與次數(shù)管理有別于血液透析。醫(yī)保覆蓋與報(bào)銷(xiāo)比例
透析費(fèi)用按住院報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)算，不設(shè)門(mén)診起付線，年度累計(jì)納入醫(yī)保統(tǒng)籌最高支付限額。城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)比例略有差異，通常職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高于居民醫(yī)保。
人群類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額 | 備注 |
|---|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 80%-90% | 15萬(wàn)元 | 具體比例因醫(yī)院等級(jí)略有浮動(dòng) |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 60%-70% | 15萬(wàn)元 | 含門(mén)診透析、濾過(guò)、灌流等 |
困難群體（低保等） | 90%以上 | 15萬(wàn)元 | 部分市縣可進(jìn)一步傾斜 |
二、透析次數(shù)具體規(guī)定
常規(guī)透析次數(shù)上限
參?；颊呙吭?strong>血液透析次數(shù)不得超過(guò)13次，血液透析濾過(guò)不超過(guò)2次，血液灌流不超過(guò)1次。此標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)臨床指南與醫(yī)保基金平衡設(shè)定，基本滿足絕大多數(shù)患者穩(wěn)定治療需求。特殊情況增加次數(shù)流程
如因病情需要超次數(shù)透析，須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師開(kāi)具診斷證明，并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案審批，審批通過(guò)后超次數(shù)費(fèi)用可按比例報(bào)銷(xiāo)。未審批超次部分費(fèi)用全額自付。不同醫(yī)院等級(jí)與次數(shù)限制關(guān)系
無(wú)論二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，透析次數(shù)上限全省統(tǒng)一，但不同等級(jí)醫(yī)院?jiǎn)未?strong>透析費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)略有差異，通常三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)未钨M(fèi)用更高，報(bào)銷(xiāo)總額也相應(yīng)提高。
透析類(lèi)型 | 每月次數(shù)上限 | 單次報(bào)銷(xiāo)參考標(biāo)準(zhǔn)（元） | 備注 |
|---|---|---|---|
血液透析 | 13次 | 400-500 | 三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用高于二級(jí) |
血液透析濾過(guò) | 2次 | 800-1000 | 通常用于特殊病情患者 |
血液灌流 | 1次 | 1000-1500 | 需嚴(yán)格臨床指征 |
三、政策執(zhí)行與監(jiān)督
就醫(yī)流程與備案要求
患者需在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析治療，首次治療前須完成特殊病種備案，后續(xù)治療如變更醫(yī)院需提前向醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)備?？缡‘惖?strong>透析需提前辦理異地就醫(yī)備案。費(fèi)用結(jié)算方式
透析費(fèi)用實(shí)行直接結(jié)算，患者只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。部分偏遠(yuǎn)地區(qū)或特殊情況可先行墊付后回參保地報(bào)銷(xiāo)。
結(jié)算方式 | 適用場(chǎng)景 | 報(bào)銷(xiāo)周期 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算 | 省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 實(shí)時(shí) | 需完成特殊病種備案 |
墊付后回參保地報(bào)銷(xiāo) | 異地就醫(yī)、系統(tǒng)故障等 | 1-3個(gè)月 | 需保留完整發(fā)票與病歷資料 |
特殊審批報(bào)銷(xiāo) | 超次數(shù)、特殊治療項(xiàng)目 | 1-2個(gè)月 | 需提前審批并提交證明材料 |
- 違規(guī)處理與申訴機(jī)制
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開(kāi)次數(shù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等行為，醫(yī)保部門(mén)將拒付違規(guī)費(fèi)用并按規(guī)定處罰；患者對(duì)報(bào)銷(xiāo)有異議可向當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴，或通過(guò)12345政務(wù)服務(wù)熱線反饋。
海南瓊中門(mén)診特病透析次數(shù)限制政策以13次/月為基準(zhǔn)，兼顧患者治療需求與醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行，通過(guò)科學(xué)管理與監(jiān)督機(jī)制，確保尿毒癥患者得到及時(shí)、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)的透析治療，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升生活質(zhì)量。
