能報(bào)銷，門診特殊病報(bào)銷比例85%，住院報(bào)銷比例55%-95%
南京市兒童康復(fù)項(xiàng)目在居民醫(yī)保中可按規(guī)定報(bào)銷，涵蓋門診特殊病和住院兩種情形，具體待遇與病種類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及費(fèi)用分段相關(guān)。符合條件的門診特殊病（如兒童孤獨(dú)癥、腦癱等）和住院康復(fù)費(fèi)用，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，可享受不同比例的醫(yī)保基金支付，個(gè)人僅需承擔(dān)自付部分。
一、報(bào)銷范圍及病種分類
1. 門診特殊病范圍
納入兒童康復(fù)相關(guān)的門診特殊病包括：
- 兒童孤獨(dú)癥：需在南京市兒童醫(yī)院、南京市腦科醫(yī)院等定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定。
- 腦癱：需經(jīng)三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科診斷，納入腦損傷類康復(fù)病組。
- 其他病種：兒童苯丙酮尿癥、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等。
2. 住院康復(fù)范圍
覆蓋腦損傷、脊髓損傷、骨折術(shù)后等需住院康復(fù)的病例，按《南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)病組價(jià)值付費(fèi)（VRG）管理辦法》執(zhí)行，適用于定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科室。
二、報(bào)銷比例及待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 門診特殊病報(bào)銷比例
| 病種類型 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 兒童孤獨(dú)癥 | 300元 | 85% | 1萬(wàn)元/年 |
| 腦癱（門診康復(fù)） | 300元 | 85% | 按VRG病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)核算 |
| 兒童苯丙酮尿癥 | 300元 | 85% | 1.5萬(wàn)-2.5萬(wàn)元/年（按年齡） |
2. 住院康復(fù)報(bào)銷比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線 | 費(fèi)用分段 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 三級(jí)醫(yī)院 | 500元 | 起付線以上至4萬(wàn)元 | 55% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 300元 | 4萬(wàn)-10萬(wàn)元 | 65%-75% |
| 一級(jí)醫(yī)院/社區(qū) | 0元 | 10萬(wàn)元以上 | 80%-95% |
3. 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷
門診特殊病和住院費(fèi)用中，個(gè)人自付超過(guò)1.5萬(wàn)元的部分，可納入大病保險(xiǎn)，按50%-70%比例二次報(bào)銷，不設(shè)封頂線。
三、報(bào)銷流程
1. 門診特殊病流程
- Step 1：病種認(rèn)定
攜帶病歷、診斷證明至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦申請(qǐng)，如兒童孤獨(dú)癥需提交《門診大病審批表》，經(jīng)主任醫(yī)師簽字確認(rèn)。 - Step 2：定點(diǎn)就醫(yī)
選擇1家三級(jí)醫(yī)院+1家社區(qū)醫(yī)院作為定點(diǎn)，憑社會(huì)保障卡直接結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷。
2. 住院康復(fù)流程
- Step 1：轉(zhuǎn)診備案
由社區(qū)醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，或直接入住定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)（如南京市兒童醫(yī)院康復(fù)科）。 - Step 2：費(fèi)用結(jié)算
出院時(shí)通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)院與醫(yī)保中心對(duì)賬，個(gè)人支付自付金額（含起付線、比例自付及自費(fèi)項(xiàng)目）。
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及注意事項(xiàng)
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單
| 機(jī)構(gòu)類型 | 推薦機(jī)構(gòu) | 診療范圍 |
|---|---|---|
| 三級(jí)?？漆t(yī)院 | 南京市兒童醫(yī)院康復(fù)科、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科 | 兒童孤獨(dú)癥、腦癱康復(fù) |
| 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 玄武區(qū)玄武湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鼓樓區(qū)華僑路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 門診康復(fù)隨訪、基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練 |
| 康復(fù)?？茩C(jī)構(gòu) | 南京同仁醫(yī)院康復(fù)科、南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科 | 骨折術(shù)后、脊髓損傷康復(fù) |
2. 注意事項(xiàng)
- 轉(zhuǎn)診要求：非社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就診需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未轉(zhuǎn)診費(fèi)用全額自付。
- 評(píng)估管理：住院康復(fù)需進(jìn)行初期、中期、末期三次評(píng)估，ICF量表結(jié)果作為付費(fèi)依據(jù)。
- 材料留存：保留診斷證明、費(fèi)用清單、出院小結(jié)等，異地就醫(yī)需額外提供備案表。
五、政策銜接與動(dòng)態(tài)調(diào)整
2025年起，南京康復(fù)病組價(jià)值付費(fèi)（VRG） 改革全面實(shí)施，對(duì)亞急性期、穩(wěn)定期康復(fù)病例實(shí)行按病種分值付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升康復(fù)效率。兒童康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整范圍，新增康復(fù)器械（如矯形器）和治療項(xiàng)目逐步納入報(bào)銷。
家長(zhǎng)需提前確認(rèn)孩子所患疾病是否屬于報(bào)銷范圍，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并規(guī)范辦理認(rèn)定手續(xù)，以確保醫(yī)保待遇正常享受。如有疑問(wèn)，可通過(guò)“我的南京”APP或醫(yī)保熱線查詢實(shí)時(shí)政策。
