20萬(wàn)元（職工醫(yī)保），具體病種有單獨(dú)限額（居民醫(yī)保）
2025年，四川達(dá)州的門(mén)特病（即門(mén)診特殊疾病）封頂線(xiàn)（年度最高支付限額）根據(jù)參保類(lèi)型（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）和具體病種有所不同，并非全市統(tǒng)一一個(gè)固定數(shù)值。對(duì)于參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其門(mén)特病治療費(fèi)用與住院等醫(yī)療費(fèi)用共同累計(jì)，年度內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為20萬(wàn)元 。而對(duì)于參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，封頂線(xiàn)則按具體病種設(shè)定不同的年度最高支付限額，例如肝硬化失代償期的年度最高支付限額為1300元 。這意味著居民醫(yī)保的封頂線(xiàn)是病種特異性的，不同病種有不同的報(bào)銷(xiāo)上限。
一、 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)特病封頂線(xiàn)
年度最高支付限額 參加職工醫(yī)保的人員，其在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的、符合規(guī)定的門(mén)特病醫(yī)療費(fèi)用，與住院等其他醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的總額設(shè)有上限。根據(jù)達(dá)州市人民政府發(fā)布的文件，該年度最高支付限額為20萬(wàn)元 。這20萬(wàn)元是包含住院、門(mén)特、其他門(mén)診共濟(jì)等所有統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目的總和封頂線(xiàn)。
費(fèi)用累計(jì)方式職工醫(yī)保的門(mén)特病費(fèi)用不設(shè)獨(dú)立的封頂線(xiàn)，而是與住院等費(fèi)用打通計(jì)算。當(dāng)參保人年度內(nèi)累計(jì)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度后，進(jìn)入相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)段，但最終由統(tǒng)籌基金支付的總額不能超過(guò)20萬(wàn)元。
病種范圍與認(rèn)定門(mén)特病的病種范圍由市級(jí)統(tǒng)一規(guī)定，通常包括治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢性病和重大疾病，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等?；颊咝杞?jīng)過(guò)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和程序認(rèn)定，符合條件后方可享受待遇。
二、 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)特病封頂線(xiàn)
按病種設(shè)定限額 與職工醫(yī)保不同，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門(mén)特病封頂線(xiàn)是按具體病種分別設(shè)定的年度最高支付限額。這意味著每個(gè)被納入保障范圍的病種都有其特定的報(bào)銷(xiāo)上限。例如，根據(jù)政府公開(kāi)信息，肝硬化失代償期的年度最高支付限額為1300元 。
不同病種限額對(duì)比 不同病種的年度最高支付限額存在差異，反映了不同疾病的治療成本和保障需求。以下表格對(duì)比了部分已知信息：
病種
參保類(lèi)型
年度最高支付限額 (元)
報(bào)銷(xiāo)比例
信息來(lái)源
肝硬化失代償期
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
1300
未明確
高血壓 (“兩病”用藥)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
200
90%
糖尿病 (“兩病”用藥)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
300
90%
未特指病種
職工醫(yī)保
200,000
按分段比例
申報(bào)與待遇享受 居民醫(yī)保參保人可同時(shí)申報(bào)多個(gè)符合條件的門(mén)特病病種，經(jīng)認(rèn)定后可分別享受各病種的待遇。待遇從認(rèn)定通過(guò)的次月開(kāi)始享受，支付限額按年度計(jì)算，當(dāng)年度未使用的額度不結(jié)轉(zhuǎn)至下一年。
三、 政策執(zhí)行與補(bǔ)充說(shuō)明
起付線(xiàn)與報(bào)銷(xiāo)比例 無(wú)論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，在享受門(mén)特病待遇前，通常需要先扣除一定的起付線(xiàn)（門(mén)檻費(fèi)），之后的合規(guī)費(fèi)用再按規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。具體的起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例因病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保類(lèi)型而異。
政策動(dòng)態(tài)調(diào)整 醫(yī)保政策會(huì)根據(jù)國(guó)家、省的統(tǒng)一部署以及地方基金運(yùn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。目前關(guān)于2025年達(dá)州門(mén)特病的具體政策，主要依據(jù)2022年及之前發(fā)布的文件，以及2025年針對(duì)特定病種的問(wèn)答信息 。若2025年有新政策出臺(tái)，將從其新規(guī)定。
補(bǔ)充保險(xiǎn)與二次報(bào)銷(xiāo) 在基本醫(yī)保封頂線(xiàn)之外，達(dá)州市還推出了“達(dá)州達(dá)惠保”等普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，旨在對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)，為參保人提供更全面的醫(yī)療費(fèi)用“兜底”保障 。
2025年四川達(dá)州的門(mén)特病封頂線(xiàn)體系較為復(fù)雜，核心在于區(qū)分職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。職工醫(yī)保實(shí)行20萬(wàn)元的年度總封頂線(xiàn)，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則實(shí)行按病種設(shè)定的年度最高支付限額，如肝硬化失代償期為1300元。參保人應(yīng)根據(jù)自身參保類(lèi)型和所患具體病種，了解對(duì)應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)上限、起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例，以充分享受醫(yī)保待遇。
