可以報(bào)銷
四川攀枝花居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受符合醫(yī)療指征的骨科康復(fù)治療，其費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。報(bào)銷需滿足治療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)、在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)等條件，具體比例與醫(yī)院級(jí)別、治療類型相關(guān)，門(mén)診和住院報(bào)銷規(guī)則存在差異。
一、報(bào)銷條件
參保狀態(tài)
- 需正常繳納2025年居民醫(yī)保費(fèi)用（個(gè)人繳費(fèi)400元/年，財(cái)政補(bǔ)助670元/年），處于待遇享受期內(nèi)。
- 特殊人群（如特困人員、孤兒）由財(cái)政全額資助參保，可正常享受報(bào)銷待遇。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
需在攀枝花市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或已備案的異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
醫(yī)療指征與項(xiàng)目范圍
- 適應(yīng)癥：僅限骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、脊柱術(shù)后等器質(zhì)性疾病康復(fù)，需提供手術(shù)記錄或診斷證明。
- 目錄內(nèi)項(xiàng)目：納入報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、物理因子治療（如經(jīng)顱磁刺激TMS）等，傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、低頻電刺激等項(xiàng)目已移出2025年醫(yī)保目錄。
二、報(bào)銷比例與限額
（一）住院康復(fù)報(bào)銷
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線 | 報(bào)銷比例（普通居民） | 學(xué)生兒童/連續(xù)繳費(fèi)滿5年居民 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） | 100元 | 95% | 95%（學(xué)生兒童）/100%（連續(xù)繳費(fèi)5年） | 6萬(wàn)元（基本醫(yī)保）+大病保險(xiǎn) |
| 一級(jí)醫(yī)院 | 200元 | 90% | 95%（學(xué)生兒童）/95%（連續(xù)繳費(fèi)5年） | 6萬(wàn)元（基本醫(yī)保）+大病保險(xiǎn) |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 600元（縣級(jí)400元） | 80%（縣級(jí)85%） | 85%（學(xué)生兒童）/85%（連續(xù)繳費(fèi)5年） | 6萬(wàn)元（基本醫(yī)保）+大病保險(xiǎn) |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 800元 | 70% | 75%（學(xué)生兒童）/75%（連續(xù)繳費(fèi)5年） | 6萬(wàn)元（基本醫(yī)保）+大病保險(xiǎn) |
（二）門(mén)診康復(fù)報(bào)銷
門(mén)診慢特病康復(fù)
- 病種范圍：骨折術(shù)后功能障礙、關(guān)節(jié)病等納入門(mén)診慢特病管理，需提前備案。
- 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：不設(shè)起付線，70% 報(bào)銷（乙類項(xiàng)目先自付10%），年度限額800元/病種，最多可報(bào)3個(gè)病種（每增加1種限額+300元）。
普通門(mén)診康復(fù)
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線100元，報(bào)銷70%，年度限額300元；
- 二級(jí)及以上醫(yī)院：普通門(mén)診康復(fù)暫未納入報(bào)銷范圍，費(fèi)用需全額自費(fèi)。
三、報(bào)銷范圍與不予支付項(xiàng)目
（一）可報(bào)銷費(fèi)用
- 診療項(xiàng)目：運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、平衡功能評(píng)定、康復(fù)評(píng)定等醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目。
- 藥品：甲類藥品全額報(bào)銷，乙類藥品自付10%后按比例報(bào)銷（如骨肽注射液、活血止痛膠囊）。
- 服務(wù)設(shè)施：普通住院床位費(fèi)（最高130元/天）、門(mén)診留觀床位費(fèi)。
（二）不予報(bào)銷費(fèi)用
- 項(xiàng)目外治療：紅外線療法、保健按摩、康復(fù)器械（如輪椅、矯形器）等非治療性項(xiàng)目。
- 服務(wù)設(shè)施：空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、伙食費(fèi)、轉(zhuǎn)診交通費(fèi)。
- 藥品：營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品（如人參、蛋白粉）、果味制劑、口服泡騰劑。
四、報(bào)銷流程
直接結(jié)算
- 就醫(yī)時(shí)：出示醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，僅支付自費(fèi)部分。
- 異地就醫(yī)：需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地備案，備案后按攀枝花本地比例報(bào)銷。
手工報(bào)銷
- 適用場(chǎng)景：異地急診未備案、系統(tǒng)故障導(dǎo)致無(wú)法直接結(jié)算。
- 材料：醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)（住院）、診斷證明、身份證/社?？◤?fù)印件。
- 流程：線下提交至攀枝花市醫(yī)保局窗口或通過(guò)“攀枝花醫(yī)?！惫娞?hào)上傳材料，審核通過(guò)后15-30個(gè)工作日內(nèi)到賬。
五、注意事項(xiàng)
療效掛鉤要求
- 骨科康復(fù)需達(dá)到功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)（如關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)至健側(cè)80%以上），未達(dá)標(biāo)可能扣減30%費(fèi)用。
- 治療周期：骨折術(shù)后康復(fù)原則上不超過(guò)90天/療程，需每30天提交一次療效評(píng)估報(bào)告。
異地就醫(yī)
- 未備案異地就醫(yī)：報(bào)銷比例降低20%（如三級(jí)醫(yī)院由70%降至50%），起付線1200元。
- 轉(zhuǎn)診要求：市外就醫(yī)需由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明，否則按未轉(zhuǎn)診處理。
材料留存
住院病歷、康復(fù)評(píng)估報(bào)告需保存至少2年，以備醫(yī)保部門(mén)核查。
參保人員可通過(guò)攀枝花市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393熱線查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單及最新目錄，就醫(yī)前建議與醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)項(xiàng)目是否在報(bào)銷范圍內(nèi)，避免因政策差異導(dǎo)致無(wú)法報(bào)銷。
