在景德鎮(zhèn)，特殊病種費用結(jié)算有多種方式，涵蓋市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、跨省異地就醫(yī)，還有特殊情況的零星報銷。下面為你詳細(xì)介紹。
江西景德鎮(zhèn)特殊病種費用結(jié)算主要有直接結(jié)算和零星報銷兩種方式。直接結(jié)算即在市內(nèi)或已備案的跨省定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，憑借醫(yī)保電子憑證或社保卡直接刷卡結(jié)算；零星報銷是因系統(tǒng)故障等特殊原因未能直接結(jié)算時，在費用發(fā)生后 1 年內(nèi)提交發(fā)票、清單等材料申請報銷。特殊病種費用結(jié)算需符合江西省基本醫(yī)療保險藥品、耗材和診療項目目錄，且中藥飲片處方也有相應(yīng)限制。
一、特殊病種范圍
江西已將慢性腎功能衰竭等 67 個病種納入門診慢特病病種目錄，包括 35 個基礎(chǔ)病種（各地都已納入門診慢特病待遇保障范圍）和 32 個拓展病種（各地根據(jù)實際情況選擇納入門診慢特病待遇保障范圍）。在景德鎮(zhèn)，有 10 種門診慢特病開通了全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，具體如下：
| 序號 | 病種名稱 |
|---|---|
| 1 | 高血壓 |
| 2 | 糖尿病 |
| 3 | 惡性腫瘤門診放化療 |
| 4 | 尿毒癥透析 |
| 5 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 |
| 6 | 慢性阻塞性肺疾病 |
| 7 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
| 8 | 冠心病 |
| 9 | 慢性肝炎 |
| 10 | 強直性脊柱炎 |
二、結(jié)算方式
（一）直接結(jié)算
- 市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)：景德鎮(zhèn)市門診特殊病種患者可在全市所有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定的門診特殊病種治療醫(yī)療機構(gòu)就診，打破地域和醫(yī)療機構(gòu)等級限制，包括一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院等），且取消就診機構(gòu)數(shù)量限制，患者可根據(jù)病情需要選擇多家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥。在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯铀⒖ńY(jié)算，無需墊付費用，治療費用需符合江西省基本醫(yī)療保險藥品、耗材和診療項目目錄 ，中藥飲片處方限 20 味以內(nèi)（惡性腫瘤等特殊病種可放寬至 25 味），超范圍費用不予報銷。
- 跨省異地就醫(yī)：針對上述 10 種可全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的門診慢特病，患者跨省就醫(yī)前需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP、微信公眾號、“贛服通” 等渠道提前辦理異地就醫(yī)備案，備案后，可在就醫(yī)地開通跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診并直接結(jié)算費用。
（二）零星報銷
因系統(tǒng)故障等特殊原因未直接結(jié)算的費用，需在費用發(fā)生后 1 年內(nèi)提交發(fā)票、清單等材料申請零星報銷，逾期不予受理。需要注意的是，若醫(yī)保信息系統(tǒng)可實現(xiàn)直接結(jié)算的費用，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予零星報銷。
三、報銷比例及支付限額
- Ⅰ 類門診慢特病：參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不設(shè)起付線，報銷比例和年度基金最高支付限額按就診醫(yī)療機構(gòu)住院待遇執(zhí)行。例如，慢性腎功能衰竭屬于 Ⅰ 類病種，其門診和住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用合并計算，基本醫(yī)保年度最高支付限額為 10 萬元；同時還可納入大病保險保障范圍，年度最高支付限額不低于 25 萬元 。
- Ⅱ 類門診慢特病：參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不設(shè)起付線，報銷比例按照就診醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行，年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。若參保人員辦理了多個 Ⅱ 類門診慢特病，年度基金最高支付限額同樣由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定 。職工醫(yī)保報銷比例不低于 85%，居民醫(yī)保報銷比例不低于 60%。
在 2025 年江西景德鎮(zhèn)特殊病種費用結(jié)算過程中，患者應(yīng)先確認(rèn)自身所患特殊病種是否在規(guī)定范圍內(nèi)，尤其是涉及跨省異地就醫(yī)時，務(wù)必提前做好異地就醫(yī)備案。市內(nèi)就醫(yī)盡量選擇直接結(jié)算方式，以減少繁瑣的報銷流程。在報銷時要確保費用符合醫(yī)保目錄要求，以順利享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。