平?jīng)鍪袌?zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診慢特病政策，其特殊病種的年度累計報銷上限并非一個固定的統(tǒng)一數(shù)值，而是按病種分別設(shè)定的。
2025年，平?jīng)鍪腥鎴?zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診慢特病政策，特殊病種的年度累計報銷上限（即 統(tǒng)籌基金年度支付限額 ）根據(jù)不同的病種類型和參保身份（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）分別確定。具體而言，對于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的特定病種，其報銷上限標(biāo)準(zhǔn)高于其他病種。
(一) 核心政策與報銷標(biāo)準(zhǔn)
報銷原則與支付比例
- 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) ：門診慢特病的報銷沒有起付線。
- 按病種支付 ：年度累計報銷上限按病種分別設(shè)定，不同病種標(biāo)準(zhǔn)不同。
- 支付比例差異 ：根據(jù)病種的費(fèi)用高低，設(shè)置了不同的報銷比例。對于 血友病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療 等10個負(fù)擔(dān)較重的病種，支付比例更高。
特殊病種年度累計報銷上限的確定
- 全省統(tǒng)一政策 ：平?jīng)鍪械奶厥獠》N報銷政策嚴(yán)格遵循全省統(tǒng)一規(guī)定。
- 按病種分別設(shè)定 ：每個病種都有其對應(yīng)的年度累計報銷上限，該上限以自然年度為周期計算，當(dāng)年使用，次年不結(jié)轉(zhuǎn)。
(二) 不同病種的年度累計報銷上限對比
特殊病種的年度累計報銷上限主要體現(xiàn)在兩個層面：一是 普通病種 與 高額病種 之間的對比；二是 職工醫(yī)保 與 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 之間的對比。
| 病種類型 | 代表性病種 | 職工醫(yī)保年度累計報銷上限 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度累計報銷上限 | 支付比例 |
|---|---|---|---|---|
| 高額病種 | 血友病 、 惡性腫瘤門診治療 、 器官移植抗排異治療 等 | 標(biāo)準(zhǔn)較高 | 標(biāo)準(zhǔn)較高 | 90% (職工) / 80% (居民) |
| 普通病種 | 高血壓 、 糖尿病 、 慢性阻塞性肺疾病 等 | 根據(jù)具體病種確定 | 根據(jù)具體病種確定 | 85% (職工) / 70% (居民) |
(三) 政策執(zhí)行與注意事項
- 病種范圍 ：全省統(tǒng)一的門診慢特病病種分為兩類，Ⅰ類為全省統(tǒng)一實(shí)施的63個病種，Ⅱ類為平?jīng)鍪行略龅?個病種。
- 待遇享受周期 ：參保人員取得門診慢特病身份后，待遇支付以自然年度為周期。認(rèn)定后的年度累計報銷上限為病種限額的月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份確定。
- 不予支付范圍 ：與認(rèn)定病種無關(guān)、住院期間發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用、醫(yī)保目錄外的費(fèi)用等均不予支付。
2025年甘肅平?jīng)龅奶厥獠》N年度累計報銷上限是一個 按病種分別設(shè)定 的動態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。參保人員的實(shí)際報銷額度不僅取決于認(rèn)定的具體病種，還與其參加的醫(yī)保類型（職工或居民）以及當(dāng)年的政策規(guī)定密切相關(guān)。
