按病種分類設(shè)定，一類病種不設(shè)限額，二類至四類病種季度限額1200元至10200元
2025年廣東省江門市門診特定病種（門特病） 封頂線（即基金累計(jì)支付限額）按病種類別劃分，其中一類病種不設(shè)年度支付限額，二類至四類病種按季度設(shè)定限額，輔助生殖類新增病種單獨(dú)設(shè)定年度限額。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病封頂線標(biāo)準(zhǔn)一致，但輔助生殖類病種限額因參保類型不同存在差異。
一、門特病分類及封頂線標(biāo)準(zhǔn)
1. 常規(guī)門特病病種分類與限額
根據(jù)病種醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度，江門市將門特病分為四類，基金支付限額按季度累計(jì)，具體如下：
| 類別 | 病種范圍（部分示例） | 季度基金支付限額 | 支付比例 |
|---|---|---|---|
| 一類 | 惡性腫瘤（放療/化療）、慢性腎功能不全（血透/腹透）、器官移植術(shù)后抗排異治療等 | 不設(shè)限額 | 按住院標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)醫(yī)院93%、三級(jí)醫(yī)院83%） |
| 二類 | 丙型肝炎（HCV RNA陽性）、地中海貧血、克羅恩病等 | 10200元 | 一級(jí)醫(yī)院84%、其他醫(yī)院80% |
| 三類 | 慢性腎功能不全（非透析）、糖尿病、高血壓?。ê喜⒉l(fā)癥）、肝硬化等 | 4200元 | 一級(jí)醫(yī)院84%、其他醫(yī)院80% |
| 四類 | 冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森病、支氣管哮喘等 | 1200元 | 一級(jí)醫(yī)院84%、其他醫(yī)院80% |
2. 輔助生殖類新增病種限額
2025年10月起，“取卵術(shù)”等8個(gè)輔助生殖類項(xiàng)目納入門特病保障，單獨(dú)設(shè)定年度限額：
- 職工醫(yī)保：年度最高支付限額10000元
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：年度最高支付限額5000元
注：此類病種不設(shè)起付線，支付比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
二、限額計(jì)算與待遇說明
1. 限額累計(jì)規(guī)則
- 二類至四類病種按季度累計(jì)限額，未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)至下一季度；
- 一類病種與住院費(fèi)用共享職工醫(yī)保58萬元/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保46萬元的年度最高支付限額（含大病保險(xiǎn)）；
- 輔助生殖類病種限額獨(dú)立計(jì)算，不占用常規(guī)門特病或住院限額。
2. 特殊人群待遇傾斜
- 退休人員：門特病支付比例較在職職工提高3個(gè)百分點(diǎn)（如一級(jí)醫(yī)院支付比例從84%提高至87%），但限額標(biāo)準(zhǔn)不變；
- 醫(yī)療救助對(duì)象：特困人員、低保對(duì)象等困難群體，在門特病限額內(nèi)的自付費(fèi)用可再享受醫(yī)療救助（年度最高救助限額3萬元）。
三、政策要點(diǎn)與注意事項(xiàng)
1. 就醫(yī)管理要求
- 門特病需先經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診并辦理病種認(rèn)定手續(xù)，方可享受限額內(nèi)報(bào)銷；
- 異地就醫(yī)門特病費(fèi)用需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則支付比例降低10-20個(gè)百分點(diǎn)，但限額標(biāo)準(zhǔn)不變。
2. 與其他醫(yī)保待遇的銜接
- 門特病費(fèi)用計(jì)入醫(yī)保年度最高支付限額（職工58萬元、居民46萬元），超過部分由大病保險(xiǎn)按比例報(bào)銷（起付線5000元，支付比例85%-90%）；
- 同時(shí)患有多個(gè)門特病的參保人，可疊加享受各病種限額（如同時(shí)患糖尿病和冠心病，可分別使用三類和四類限額）。
2025年江門市門特病封頂線政策通過分類限額實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障，一類重特大疾病不設(shè)限額減輕患者負(fù)擔(dān)，二類至四類常見病種按季度控制費(fèi)用，輔助生殖類病種單獨(dú)保障。參保人需注意病種認(rèn)定、就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇及限額累計(jì)規(guī)則，以充分享受醫(yī)保待遇。建議通過“江門醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢具體病種限額及報(bào)銷流程，或撥打醫(yī)保熱線12393咨詢。
