8-12項(xiàng)材料
辦理門(mén)診特殊病種需提交身份證明、醫(yī)學(xué)診斷、醫(yī)保憑證等核心材料，具體根據(jù)病種類型和參保情況差異調(diào)整。以下為2025年延安市現(xiàn)行政策要求，實(shí)際辦理前建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)確認(rèn)最新細(xì)則。
一、基礎(chǔ)身份材料
患者身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件（雙面復(fù)印）
- 未成年患者需提供戶口簿原件及監(jiān)護(hù)人身份證
代辦材料（非本人辦理）
- 代辦委托書(shū)（需患者簽字或按手?。?/li>
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件
醫(yī)保憑證
- 社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證
- 參保繳費(fèi)證明（異地參保者需提供）
二、醫(yī)學(xué)證明材料
診斷依據(jù)
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的門(mén)診特殊病種診斷書(shū)（加蓋醫(yī)院公章）
- 完整病歷（含現(xiàn)病史、治療記錄）
檢驗(yàn)報(bào)告
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的影像、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告
- 慢性病需提供半年內(nèi)復(fù)查結(jié)果（如血糖、血壓監(jiān)測(cè)）
病種專項(xiàng)材料
病種類型 核心材料 輔助材料 惡性腫瘤 病理報(bào)告、放化療記錄 基因檢測(cè)報(bào)告（靶向治療需提供） 心腦血管病 冠脈造影/動(dòng)態(tài)心電圖 心功能評(píng)估表 代謝性疾病 糖化血紅蛋白/腎功能報(bào)告 并發(fā)癥證明（如眼底病變）
三、其他輔助材料
申請(qǐng)表格
- 填寫(xiě)《延安市門(mén)診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 貼近期1寸免冠彩照（藍(lán)底）
資金結(jié)算材料
- 患者本人銀行賬戶復(fù)印件（標(biāo)注開(kāi)戶行）
- 低保證/特困證（符合救助條件者需提供）
門(mén)診特殊病種材料要求嚴(yán)格遵循政策時(shí)效性與完整性，建議提前通過(guò)“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或延安市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載最新表格模板，避免遺漏關(guān)鍵項(xiàng)目影響審批進(jìn)度。最終材料清單以2025年當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布為準(zhǔn)。
