2025年陜西安康特殊病種退休人員門診報(bào)銷比例為50%-90%，住院報(bào)銷比例為85%-95%。
陜西安康市針對(duì)退休人員的特殊病種醫(yī)保政策，通過差異化報(bào)銷比例、定點(diǎn)醫(yī)院管理和備案流程設(shè)計(jì)，有效減輕了慢性病、重大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)門診與住院費(fèi)用的雙重保障。
（一）門診特殊病種報(bào)銷政策
報(bào)銷范圍與比例
退休人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一級(jí)醫(yī)院就診，門診報(bào)銷比例為50%-70%；在二級(jí)醫(yī)院就診，報(bào)銷比例為60%-80%；三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為70%-90%。報(bào)銷范圍涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等30余種特殊病種，需符合醫(yī)保藥品目錄及診療規(guī)范。備案與結(jié)算流程
退休人員需完成病種認(rèn)定，提交診斷證明、病歷材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，領(lǐng)取《特殊病種就醫(yī)證》。就醫(yī)時(shí)持證在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無需墊付全額費(fèi)用。未備案或非定點(diǎn)就醫(yī)的費(fèi)用，報(bào)銷比例降低10%-20%。
（二）住院特殊病種報(bào)銷政策
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)支付
退休人員住院費(fèi)用實(shí)行分段報(bào)銷，起付線為一級(jí)醫(yī)院200元、二級(jí)醫(yī)院500元、三級(jí)醫(yī)院800元。超過起付線部分，報(bào)銷比例達(dá)85%-95%，具體如下表所示：醫(yī)院級(jí)別 起付線（元） 報(bào)銷比例 年度封頂線（萬(wàn)元） 一級(jí) 200 95% 25 二級(jí) 500 90% 30 三級(jí) 800 85% 35 封頂線包含門診與住院累計(jì)費(fèi)用，超出部分可通過大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷。
異地就醫(yī)規(guī)定
長(zhǎng)期異地居住的退休人員，需提前辦理異地備案，備案后在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院享受同等報(bào)銷比例。未備案的異地就醫(yī)，報(bào)銷比例降低30%，且需回參保地手工報(bào)銷。
（三）政策優(yōu)化與便民措施
藥品目錄擴(kuò)展
2025年新增靶向藥、生物制劑等50種高值藥品納入特殊病種報(bào)銷范圍，部分病種（如慢性腎功能衰竭）的透析治療費(fèi)用全額報(bào)銷。線上服務(wù)升級(jí)
通過“安康醫(yī)?！盇PP可完成備案申請(qǐng)、費(fèi)用查詢、定點(diǎn)醫(yī)院變更等操作，退休人員無需線下跑腿，審批時(shí)限縮短至3個(gè)工作日。
陜西安康市通過精準(zhǔn)分類報(bào)銷、簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)展保障范圍，構(gòu)建了覆蓋退休人員全生命周期的特殊病種醫(yī)療保障體系，顯著提升了慢性病及重大疾病患者的就醫(yī)可及性與經(jīng)濟(jì)安全性。