2025年，湖北隨州的特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式已全面執(zhí)行統(tǒng)一的按病種管理政策，并與全省統(tǒng)一的37種門診慢特病病種目錄保持一致。
為實(shí)現(xiàn)公平適度的醫(yī)療保障，減輕群眾負(fù)擔(dān)，湖北隨州自2024年1月1日起，已全面實(shí)施新的門診慢特病保障辦法，其費(fèi)用結(jié)算方式圍繞“統(tǒng)一病種、明確待遇、規(guī)范服務(wù)”三大核心展開。
一、統(tǒng)一病種范圍與結(jié)算路徑
2025年的結(jié)算方式首先基于一個(gè)明確的病種目錄。隨州市執(zhí)行全省統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》，該目錄共包含37種疾病，將原有的病種范圍從25種顯著擴(kuò)大。
這些病種被劃分為 門診特殊疾病 和 門診慢性病 兩大類，不同類別的疾病對(duì)應(yīng)不同的結(jié)算路徑和待遇標(biāo)準(zhǔn)。
| 病種分類 | 結(jié)算方式核心特點(diǎn) | 主要待遇標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 參照住院管理 | 不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額 ，其待遇支付政策按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額執(zhí)行。 |
| 門診慢性病 | 按病種設(shè)置待遇 | 按病種設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額 ，具體待遇水平因病種而異。 |
二、明確的費(fèi)用支付與結(jié)算流程
費(fèi)用結(jié)算流程清晰，旨在確?；颊吣軌虮憬?、規(guī)范地享受待遇。
- 費(fèi)用支付范圍 ：在隨州， 門診慢特病 所使用的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療以及醫(yī)用材料等費(fèi)用，只要符合醫(yī)保政策，均可納入支付范圍。個(gè)人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后產(chǎn)生的自付費(fèi)用，還能繼續(xù)享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等保障。
- 便捷的申報(bào)與享受 ：參保人員可通過(guò)線上渠道（如“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦颍┗蚓€下醫(yī)保服務(wù)窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等途徑申報(bào)病種準(zhǔn)入。申報(bào)成功后，患者即可在隨州的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接享受相應(yīng)的結(jié)算待遇。
- 規(guī)范的醫(yī)藥服務(wù) ：所有提供 門診慢特病 服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，做到合理診療、合理用藥，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開具處方等違規(guī)行為。
三、嚴(yán)格的動(dòng)態(tài)復(fù)審機(jī)制
為確保費(fèi)用結(jié)算的精準(zhǔn)性和合理性，隨州建立了配套的動(dòng)態(tài)復(fù)審管理機(jī)制。
門診慢特病 待遇并非終身固定。已取得病種資格的參?；颊咝枰谝?guī)定的復(fù)審期限截止前6個(gè)月內(nèi)，主動(dòng)向有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)審。若未按時(shí)申請(qǐng)，復(fù)審期限截止后，患者將自動(dòng)終止享受該病種的相應(yīng)待遇。
2025年湖北隨州的特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式，通過(guò)統(tǒng)一病種目錄、明確分類待遇、簡(jiǎn)化申報(bào)流程和建立動(dòng)態(tài)復(fù)審機(jī)制，構(gòu)建了一個(gè)既規(guī)范又便民的結(jié)算體系，旨在從源頭上提高醫(yī)保基金的使用效率，切實(shí)減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
