5萬元人民幣
2025年安徽省黃山市對(duì)門診特殊病種的年度累計(jì)報(bào)銷上限設(shè)定為5萬元，覆蓋參保職工及居民，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種類型、參保身份及就醫(yī)機(jī)構(gòu)等級(jí)差異化執(zhí)行，醫(yī)保基金支付比例最高可達(dá)90%。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策目標(biāo)
為減輕慢性病及特殊病種患者的長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，黃山市將惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等16類病種納入門診特殊病種保障范圍，年度累計(jì)報(bào)銷上限統(tǒng)一為5萬元。參保人群
包含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，其中職工醫(yī)保在職人員報(bào)銷比例為85%，退休人員提高至90%；居民醫(yī)保報(bào)銷比例為75%-80%。就醫(yī)機(jī)構(gòu)限制
僅限黃山市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例降低5%-10%。
二、報(bào)銷規(guī)則與材料要求
| 對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 異地就醫(yī) |
|---|---|---|---|
| 年度累計(jì)上限 | 5萬元 | 5萬元 | 4.5萬元 |
| 單次報(bào)銷比例 | 85%-90% | 75%-80% | 75%-80% |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 500元/年 | 800元/年 | 1000元/年 |
| 材料提交時(shí)限 | 當(dāng)年費(fèi)用次月內(nèi) | 當(dāng)年費(fèi)用次季度內(nèi) | 次年1月底前 |
費(fèi)用結(jié)算流程
患者需持《門診特殊病種審批表》、病歷及費(fèi)用清單在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按比例扣除醫(yī)保基金支付部分，剩余費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。材料審核周期
醫(yī)保部門對(duì)申報(bào)材料實(shí)行5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，超期未反饋視為自動(dòng)通過，費(fèi)用追溯期最長(zhǎng)為2年。特殊情形處理
對(duì)突發(fā)高額醫(yī)療費(fèi)用（如靶向藥使用），可申請(qǐng)臨時(shí)提高報(bào)銷上限至8萬元，需三級(jí)醫(yī)院出具病情證明并經(jīng)醫(yī)保專家組評(píng)審。
三、常見問題與注意事項(xiàng)
跨年度費(fèi)用計(jì)算：年度累計(jì)上限以自然年（1月1日-12月31日）為周期，未使用額度不結(jié)轉(zhuǎn)。
病種變更規(guī)則：已備案病種新增并發(fā)癥需重新審批，原病種報(bào)銷額度合并計(jì)算。
材料真實(shí)性要求：偽造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)將取消當(dāng)年度報(bào)銷資格，并納入醫(yī)保失信名單。
黃山市通過動(dòng)態(tài)調(diào)整門診特殊病種報(bào)銷政策，在保障醫(yī)保基金安全的前提下，切實(shí)提升了重大疾病患者的醫(yī)療保障水平，建議參保人定期通過“皖事通”APP查詢個(gè)人報(bào)銷進(jìn)度及政策更新。
