在 2025 年，安徽六安針對特殊病種實施了相應(yīng)的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，旨在為患有特定嚴(yán)重疾病的患者減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。其標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了病種認(rèn)定、費用支付等多個關(guān)鍵方面，為患者提供切實的醫(yī)療保障支持。
一、病種認(rèn)定
- 認(rèn)定依據(jù)：依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》及相關(guān)規(guī)定，明確可納入醫(yī)療救助范圍的特殊病種。目前，六安市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種，共 74 種 。例如惡性腫瘤、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、白血病等嚴(yán)重疾病均在列。
- 申請程序：
- 線下申請：參保人需向開展慢特病認(rèn)定服務(wù)的定點醫(yī)院或市、縣醫(yī)保中心窗口提交《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、社?？?、病歷資料、檢查資料等相關(guān)申報材料。醫(yī)保中心會按要求組織專家進(jìn)行審核認(rèn)定，并在 20 個工作日內(nèi)出具結(jié)論。
- 線上申請：參保人可通過微信小程序 “安徽醫(yī)保公共服務(wù)”- 業(yè)務(wù)辦理 - 慢性病申請，上傳相關(guān)申報材料，平臺會在限定工作日內(nèi)完成辦理。對于心臟瓣膜置換術(shù)后、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、透析、血管支架植入術(shù)后、白血病等 13 種門診慢特病，推行 “免審即享”，參保人提交病歷材料后無需專家評審即可直接通過，享受慢特病門診保障待遇。
二、保障待遇
- 支付范圍：特殊病種門診治療的醫(yī)療費用，符合醫(yī)保報銷目錄范圍內(nèi)的部分可按規(guī)定報銷。包括藥品費用、檢查費用、治療費用等，但需在醫(yī)保政策規(guī)定的范圍內(nèi)。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別起付標(biāo)準(zhǔn)有所差異。一般來說，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)相對較低，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)相對較高。例如，在一些政策中，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)可能為 200 元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 500 元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 800 元 。具體數(shù)值以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策為準(zhǔn)。
- 支付比例：
- 職工醫(yī)保：門診特殊病報銷比例有所調(diào)整，現(xiàn)參照住院報銷比例，三級醫(yī)院由 85% 提高至 90%。其中，惡性腫瘤原報銷比例職工為 85%，現(xiàn)也調(diào)整至比照住院報銷。
- 居民醫(yī)保：報銷比例根據(jù)不同病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別有所不同。如在一些常見情況下，在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例可能較高，可達(dá) 80% 左右，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的升高，報銷比例會相應(yīng)降低 。以惡性腫瘤為例，原居民報銷比例為 75%，現(xiàn)同樣調(diào)整至比照住院報銷。
- 支付限額：
- 部分病種限額調(diào)整：基于本市患者近三年實際費用、用藥需求數(shù)據(jù)分析，結(jié)合群眾訴求及專家測算，并參考省內(nèi)其他地市水平，對克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化、黃斑性眼病、銀屑病、耐藥性結(jié)核病、艾滋病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、再生障礙性貧血和血友病等 11 個群眾反映突出、費用負(fù)擔(dān)重的病種年度支付限額進(jìn)行了上調(diào)。
- 透析單病種規(guī)定：申報透析單個病種，不設(shè)起付線，支付比例職工為 95%、居民為 85%，年度支付限額為基本醫(yī)療封頂線。且慢性腎衰竭門診透析治療時使用的相關(guān)醫(yī)用耗材、乙類藥品和診療項目不計算個人先付費用。
- 其他病種限額：除上述特殊規(guī)定病種外，其他病種有相應(yīng)的年度限額標(biāo)準(zhǔn)。如部分病種年度限額為 5000 元，還有一些病種年度限額為基本醫(yī)療封頂線（基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，不含起付線和個人自付比例） 。具體病種對應(yīng)限額可參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的詳細(xì)信息。
安徽六安 2025 年特殊病種醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)通過明確的病種認(rèn)定流程，以及在支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等方面的合理設(shè)置，為特殊病種患者提供了較為全面的醫(yī)療費用保障，在一定程度上緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，助力患者接受持續(xù)有效的治療。
