2025年起，眉山職工醫(yī)保門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)90%，病種范圍擴(kuò)大至58類，年度支付限額普遍提高20%-35%。

為減輕慢性病和特殊疾病患者門(mén)診負(fù)擔(dān)，眉山市對(duì)職工醫(yī)保待遇進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，覆蓋病種認(rèn)定、報(bào)銷(xiāo)比例、支付限額等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)簡(jiǎn)化備案流程，強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

一、覆蓋范圍與病種管理

1. 病種目錄

   • 2025年納入門(mén)診慢特病保障的疾病增至58類，新增肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病等8類病種（見(jiàn)表1）。
   • 罕見(jiàn)病納入專項(xiàng)管理，享受更高報(bào)銷(xiāo)待遇。

   表1：2025年新增門(mén)診慢特病病種示例

   病種名稱	認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)	年度限額（元）
   肺動(dòng)脈高壓	心導(dǎo)管檢查確診	12,000
   克羅恩病	腸鏡+病理報(bào)告	15,000

2. 認(rèn)定流程

   • 需提交近兩年病歷、檢查報(bào)告至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
   • 長(zhǎng)期異地居住患者可通過(guò)線上平臺(tái)申請(qǐng)。

二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算規(guī)則

1. 報(bào)銷(xiāo)比例

   • 在職職工：85%-90%（按醫(yī)院等級(jí)分級(jí)，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)85%）；
   • 退休人員：統(tǒng)一90%，不設(shè)醫(yī)院等級(jí)差異。

2. 支付限額

   多數(shù)病種年度限額提高至8,000-20,000元，惡性腫瘤等重病限額達(dá)50,000元（見(jiàn)表2）。

   表2：2025年部分病種支付限額對(duì)比

   病種	2024年限額（元）	2025年限額（元）	增幅
   糖尿病	6,000	8,000	33%
   惡性腫瘤	40,000	50,000	25%

3. 起付線

   年度累計(jì)400元，與住院起付線合并計(jì)算。

三、服務(wù)優(yōu)化與監(jiān)管措施

1. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)擴(kuò)展

   新增12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和5家民營(yíng)醫(yī)院作為慢特病定點(diǎn)單位。

2. 用藥保障

   國(guó)家談判藥品和集采藥品優(yōu)先納入目錄，患者可憑處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥并直接結(jié)算。

3. 智能監(jiān)控

   通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)異常診療行為，防范過(guò)度醫(yī)療。

本次調(diào)整通過(guò)提高保障水平、優(yōu)化服務(wù)流程，顯著提升參保職工的獲得感。政策強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥患者和老年群體的傾斜，同時(shí)通過(guò)分級(jí)診療和信息化手段確保基金可持續(xù)運(yùn)行。