25種病種納入保障范圍，有效期最長3年
2025年青海西寧門診特殊病種（門特病）資格認定以精準保障為目標，覆蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病及糖尿病、高血壓等慢性病。參保人需通過定點醫(yī)療機構(gòu)或線上平臺提交材料，審核通過后即可享受年度最高8萬元報銷待遇，跨省就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋10個病種。

一、病種范圍與分類

1. 重大疾病類（12種）

   • 惡性腫瘤：含放療、化療及靶向治療階段
   • 器官移植術(shù)后抗排異治療：需提供手術(shù)記錄及免疫抑制藥物處方
   • 慢性腎功能衰竭透析：肌酐清除率≤15ml/min或血肌酐≥707μmol/L
   • 血友病：需凝血因子活性檢測報告（≤1%）

2. 慢性病類（13種）

   • 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%
   • 高血壓Ⅲ期：收縮壓≥180mmHg或合并心/腦/腎靶器官損害
   • 冠心病：冠脈造影顯示狹窄≥70%或心肌梗死病史
   • 慢性阻塞性肺疾病：FEV1/FVC＜70%且癥狀持續(xù)6個月以上

二、認定條件與流程

1. 申請資格

   • 參保要求：青海省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保滿1年
   • 醫(yī)療證明：近3年二級以上醫(yī)院病歷、檢查報告（如病理切片、影像報告）

2. 辦理渠道

   • 線下途徑：西寧市第一人民醫(yī)院等8家定點醫(yī)療機構(gòu)直接受理
   • 線上申報：通過“青海醫(yī)?！盇PP上傳材料，20個工作日內(nèi)完成審核

3. 材料清單

   • 《門診特殊病種認定申請表》（醫(yī)院或醫(yī)保局領(lǐng)取）
   • 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬陀〖?/li>
   • 疾病診斷證明書（主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）

三、待遇標準與限制

1. 報銷比例

   • 職工醫(yī)保：重大疾病類90%，慢性病類80%
   • 居民醫(yī)保：重大疾病類75%，慢性病類65%

2. 異地就醫(yī)

   • 跨省直接結(jié)算病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析等10種
   • 備案方式：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP提交異地就醫(yī)備案

四、有效期與復審

• 首次認定：重大疾病類有效期3年，慢性病類1年
• 續(xù)期流程：期滿前30天提交近6個月復查報告，線上審核通過后自動續(xù)期

青海西寧通過簡化認定流程、擴大病種覆蓋、提高報銷比例，顯著減輕患者經(jīng)濟負擔。參保人可通過多渠道快速完成資格認定，享受“少跑腿、高保障”的醫(yī)保服務(wù)，重大疾病患者年度自付費用平均降低62%。政策明確要求醫(yī)療機構(gòu)嚴格審核診斷標準，確保待遇精準落地。