具體結算方式待2025年政策公布后確定
2025年海南儋州特殊門診費用結算將延續(xù)“醫(yī)保統(tǒng)籌為主、個人自付為輔”的框架，結合省級醫(yī)保改革方向優(yōu)化流程，覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合參保群體，重點強化異地結算與信息化服務能力。

一、結算機制與覆蓋范圍

1. 支付結構

   • 醫(yī)保統(tǒng)籌支付：針對門診慢性病、重大疾病目錄內(nèi)項目，按病種分級設定報銷比例。
   • 個人自付部分：通過醫(yī)保賬戶或現(xiàn)金結算，年度封頂線依據(jù)參保類型調(diào)整。
   • 財政兜底：對低保、特困群體實行零自付或差額補貼。

   參保類型	報銷比例范圍	年度封頂線（元）	財政補貼適用群體
   職工醫(yī)保	70%-85%	20,000-50,000	退休職工、傷殘人士
   居民醫(yī)保	60%-75%	15,000-30,000	低保戶、農(nóng)村特困人員
   新農(nóng)合	55%-70%	10,000-25,000	建檔立卡貧困戶、五保戶

2. 結算流程

   • 本地結算：持社保卡在儋州定點醫(yī)院直接劃扣，系統(tǒng)自動計算醫(yī)保與自付金額。
   • 異地備案結算：通過國家醫(yī)保服務平臺APP備案后，跨省門診費用實時結算。
   • 零星報銷：未實時結算的票據(jù)，需在3個月內(nèi)提交至儋州醫(yī)保經(jīng)辦窗口。

二、政策創(chuàng)新與技術支持

1. 支付方式改革

   • 按病種付費（DRG）：對惡性腫瘤、腎透析等15類病種推行標準化支付。
   • “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?/strong>：支持電子處方流轉與線上藥費直結，覆蓋儋州三級醫(yī)院。

2. 監(jiān)管與效率提升

   • 智能審核系統(tǒng)：自動篩查重復開藥、超量用藥等違規(guī)行為。
   • 結算周期壓縮：零星報銷從30天縮短至15個工作日內(nèi)完成。

三、參保人操作指南

1. 資格認定

   需提交二級以上醫(yī)院診斷證明至儋州醫(yī)保中心，審核通過后生效。

2. 材料清單

   社?？?、身份證、病歷、費用明細單、銀行賬戶信息（零星報銷需提供）。

3. 爭議處理

   對結算結果異議可向儋州市醫(yī)療保障局申請復核，10日內(nèi)反饋結論。

隨著海南省醫(yī)保省級統(tǒng)籌深化，儋州將同步對接全國醫(yī)保信息平臺，進一步簡化備案手續(xù)、擴大異地結算覆蓋病種，確保參保群體享受高效透明的門診費用結算服務。