起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元/年、退休人員500元/年；報銷比例為在職職工90%、退休人員93%；年度最高支付限額為10萬元。
廣西玉林市職工基本醫(yī)療保險參保人員在2025年享受門診特殊慢性病（簡稱門特病）待遇時，需遵循統(tǒng)一的醫(yī)保政策規(guī)定。參保人經(jīng)認(rèn)定患有符合規(guī)定的門特病種后，可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費用報銷，政策覆蓋起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和年度最高支付限額等核心內(nèi)容，有效減輕長期慢性病患者的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、 門特病政策核心內(nèi)容
門特病是醫(yī)保部門為減輕患有特定慢性疾病、需長期門診治療的參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而設(shè)立的專項保障制度。在玉林市職工醫(yī)保體系下，其核心待遇由起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和年度最高支付限額三部分構(gòu)成。
起付標(biāo)準(zhǔn) 起付標(biāo)準(zhǔn)即“門檻費”，指在一個自然年度內(nèi)，參保人員需先自行承擔(dān)的門診醫(yī)療費用額度，超過此額度后，醫(yī)?；鸩砰_始按比例報銷。
- 在職職工：年度累計費用需達(dá)到600元后方可進(jìn)入報銷。
- 退休人員：年度累計費用需達(dá)到500元后方可進(jìn)入報銷。
報銷比例 報銷比例指醫(yī)?；饘Ψ险叻秶鷥?nèi)的醫(yī)療費用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋壤?/p>
- 在職職工：在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門特病門診費用，報銷比例為90%。
- 退休人員：因年齡和醫(yī)療需求特點，報銷比例更高，為93%。
年度最高支付限額 年度最高支付限額指在一個自然年度內(nèi)，醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ藛T支付門特病門診費用的最高額度。
2025年玉林市職工醫(yī)保門特病年度最高支付限額為10萬元。此項限額與住院等其他醫(yī)保待遇的限額分開計算。
以下為玉林市2025年職工醫(yī)保門特病主要待遇標(biāo)準(zhǔn)對比：
| 項目 | 在職職工 | 退休人員 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 600元/年 | 500元/年 |
| 報銷比例 | 90% | 93% |
| 年度最高支付限額 | 10萬元 | 10萬元 |
二、 門特病認(rèn)定與管理流程
享受門特病待遇的前提是完成規(guī)范的認(rèn)定程序，并遵守相應(yīng)的管理規(guī)定。
病種范圍 廣西壯族自治區(qū)規(guī)定了統(tǒng)一的門特病病種目錄，涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等數(shù)十種常見且治療費用較高的慢性病。玉林市執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
認(rèn)定流程 參保人員需憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病證明、檢查檢驗報告等材料，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交門特病認(rèn)定申請。經(jīng)專家審核通過后，獲得門特病資格。
就醫(yī)與結(jié)算 獲得資格的參保人員應(yīng)在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就醫(yī)時需出示醫(yī)保憑證，發(fā)生的符合規(guī)定的費用可直接在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只需支付個人自付部分。未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需先行墊付，后憑票據(jù)回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報銷。
資格有效期與復(fù)審 部分門特病資格有有效期（如兩年或長期），到期后可能需要提供復(fù)診材料進(jìn)行復(fù)審，以確認(rèn)疾病狀態(tài)是否持續(xù)符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
三、 政策優(yōu)化與注意事項
2025年的門特病政策在延續(xù)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，更加注重服務(wù)的便捷性和待遇的可及性。
待遇銜接門特病待遇與普通門診統(tǒng)籌待遇可按規(guī)定銜接。例如，年度內(nèi)先發(fā)生的普通門診費用可計入門特病的起付標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)費用累計，減輕患者前期負(fù)擔(dān)。
異地就醫(yī) 辦理了異地安置或異地長期居住備案的門特病患者，在備案地的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，可按規(guī)定享受門特病報銷待遇，具體流程需遵循異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)定。
藥品與診療項目 報銷范圍嚴(yán)格限定在國家及自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（“三個目錄”）內(nèi)的費用。使用目錄外項目需完全自費。
誠信管理 參保人員應(yīng)誠信就醫(yī)，不得利用門特病資格進(jìn)行虛假診療、倒賣藥品等欺詐騙保行為，違者將被取消資格并依法處理。
門特病政策作為職工醫(yī)保體系的重要補(bǔ)充，通過設(shè)定合理的起付標(biāo)準(zhǔn)、較高的報銷比例和充足的年度最高支付限額，為患有長期慢性疾病的玉林市職工醫(yī)保參保人構(gòu)筑了堅實的門診醫(yī)療保障網(wǎng)，顯著提升了參保群眾的健康福祉和醫(yī)療可及性。
