I類門(mén)診慢特病年度基金最高支付限額與住院統(tǒng)籌基金合并計(jì)算為10萬(wàn)元，II類約為5000元；醫(yī)療救助對(duì)象在享受門(mén)診特殊慢性病待遇基礎(chǔ)上按規(guī)定獲得救助 。
2025年，江西南昌的門(mén)診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱門(mén)特?。?strong>醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)遵循全省統(tǒng)一的管理框架。自2024年1月起，江西省已實(shí)施統(tǒng)一的門(mén)診慢特病醫(yī)保管理辦法，旨在減輕參保人員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。該政策的核心是取消了門(mén)診慢特病的起付線，并將報(bào)銷比例與參保人員在相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例掛鉤 。醫(yī)療救助主要面向符合條件的困難群體，在其享受基本醫(yī)保的門(mén)診慢特病待遇后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行進(jìn)一步救助，以筑牢民生底線 。
一、 門(mén)診慢特病分類與病種范圍 江西省將門(mén)診慢特病分為I類和II類，實(shí)行分類管理，以適應(yīng)不同疾病的治療周期和費(fèi)用特點(diǎn) 。自2024年起，全省統(tǒng)一的病種目錄已大幅拓寬，旨在覆蓋更多需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的疾病 。
- I類門(mén)診慢特病：通常指病情較重、診療費(fèi)用高、需要長(zhǎng)期甚至終身治療的疾病，如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等。
- II類門(mén)診慢特病：指常見(jiàn)、多發(fā)，需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭等。
- 病種目錄與認(rèn)定：具體病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由江西省統(tǒng)一制定，南昌市遵照?qǐng)?zhí)行，確保政策的公平性和一致性 。
二、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn) 參保人員經(jīng)認(rèn)定患有門(mén)診慢特病后，可享受相應(yīng)的基本醫(yī)保報(bào)銷待遇。
- 起付線：門(mén)診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，患者發(fā)生的費(fèi)用可直接按比例報(bào)銷 。
- 報(bào)銷比例：報(bào)銷比例根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別（如一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）確定，執(zhí)行與該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院相同的報(bào)銷比例 。例如，若在三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為85%，則在三級(jí)醫(yī)院治療門(mén)特病的費(fèi)用也按85%報(bào)銷。
- 年度支付限額：
- I類門(mén)診慢特病：年度基金最高支付限額與住院統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計(jì)算，總額為10萬(wàn)元 。這意味著患者在門(mén)診和住院的報(bào)銷總額共享此上限。
- II類門(mén)診慢特病：年度基金最高支付限額約為5000元 。此限額通常為單獨(dú)計(jì)算。
以下表格對(duì)比了I類和II類門(mén)診慢特病的主要待遇差異：
對(duì)比項(xiàng) | I類門(mén)診慢特病 | II類門(mén)診慢特病 |
|---|---|---|
疾病特點(diǎn) | 病情重、費(fèi)用高、需長(zhǎng)期治療 | 常見(jiàn)多發(fā)、需長(zhǎng)期門(mén)診治療 |
起付線 | 無(wú) | 無(wú) |
報(bào)銷比例 | 按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行 | 按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行 |
年度支付限額 | 與住院限額合并計(jì)算，共10萬(wàn)元 | 單獨(dú)計(jì)算，約為5000元/年 |
待遇期限 | 長(zhǎng)期或根據(jù)病種設(shè)定 | 根據(jù)病種設(shè)定有效期限 |
三、 醫(yī)療救助銜接政策醫(yī)療救助是多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán)，為困難群體提供托底保障。
- 救助對(duì)象：主要覆蓋特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等八類低收入人群 。符合條件的慢性病患者可按規(guī)定申請(qǐng)救助 。
- 救助方式：救助對(duì)象在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括門(mén)診慢特病待遇）報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定比例和限額給予救助，進(jìn)一步降低其醫(yī)療負(fù)擔(dān) 。
- 政策銜接：門(mén)診慢特病政策與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度有效銜接，共同構(gòu)成對(duì)參保人員的綜合保障 。
2025年江西南昌的門(mén)特病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)建立在全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病管理框架之上，通過(guò)取消起付線、提高報(bào)銷比例、拓寬病種目錄，并與醫(yī)療救助制度緊密銜接，為患有慢性病和特殊疾病的參保人員提供了較為全面的醫(yī)療費(fèi)用保障。
