門診特殊疾病報(bào)銷比例90%，一年只負(fù)擔(dān)一次起付線，年度最高支付15萬(wàn)元。
2025年河北秦皇島門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式繼續(xù)沿用“按住院管理”原則，參?；颊吆弦?guī)醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付，門診特殊疾病報(bào)銷比例高達(dá)90%，一年只需負(fù)擔(dān)一次起付線，大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助為困難群體提供疊加保障，結(jié)算流程便捷，支持異地直接結(jié)算，有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算基本規(guī)則
報(bào)銷比例與起付線
- 門診特殊疾病（如血友病、再生障礙性貧血、重癥精神癥、惡性腫瘤門診治療、白血病、透析、器官移植、肺動(dòng)脈高壓等）按照住院待遇執(zhí)行，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付90%，一年只負(fù)擔(dān)一次起付線。
- 城鄉(xiāng)居民起付線1500元，職工醫(yī)保起付線800元。
- 退休人員報(bào)銷比例比在職職工略高，異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低5%。
年度最高支付限額
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付15萬(wàn)元。
- 超過(guò)基本統(tǒng)籌支付上限后，可進(jìn)入大病保險(xiǎn)分段報(bào)銷，職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)年度最高支付50萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付40萬(wàn)元。
結(jié)算流程
- 參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
- 符合門診特殊病種支付范圍的費(fèi)用，由醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)按比例報(bào)銷，患者只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
- 異地就醫(yī)已開通門診特殊病種直接結(jié)算，無(wú)需備案，持卡即可結(jié)算。
二、不同類型門診特殊病種報(bào)銷對(duì)比
城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保對(duì)比
項(xiàng)目城鄉(xiāng)居民醫(yī)保職工醫(yī)保起付線
1500元
800元
報(bào)銷比例
90%
在職90%，退休92%
年度最高支付限額
15萬(wàn)元
15萬(wàn)元
大病保險(xiǎn)最高支付
40萬(wàn)元
50萬(wàn)元
異地就醫(yī)報(bào)銷比例
降低5%
降低5%
普通門診慢性病與特殊病種對(duì)比
項(xiàng)目普通門診慢性病門診特殊病種起付線
100元
按住院起付線（城鄉(xiāng)居民1500元，職工800元）
報(bào)銷比例
80%
90%
年度最高支付限額
一類800元，二類2400元
15萬(wàn)元
結(jié)算方式
按普通門診管理
按住院管理
病種舉例
冠心病、高血壓、糖尿病
血友病、透析、器官移植、惡性腫瘤門診治療等
三、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助疊加保障
大病保險(xiǎn)報(bào)銷
- 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線14000元，分段報(bào)銷比例60%-75%。
- 職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)無(wú)起付線，分段報(bào)銷比例90%-95%。
- 大病保險(xiǎn)進(jìn)一步減輕高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，與基本醫(yī)保無(wú)縫銜接。
醫(yī)療救助政策
- 針對(duì)低保、特困、易返貧致貧人口等特殊群體，門診慢特病救助起付線3000元，報(bào)銷比例67%，年度救助限額2萬(wàn)元。
- 住院救助起付線3000元，報(bào)銷比例77%，年度限額2萬(wàn)元。
- 傾斜救助在基本救助后，對(duì)高額自付費(fèi)用再報(bào)銷70%，進(jìn)一步降低困難群體負(fù)擔(dān)。
四、異地就醫(yī)與結(jié)算便利性
跨省直接結(jié)算
- 秦皇島已開通多種門診特殊病種跨省直接結(jié)算，參保患者持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诋惖囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 無(wú)需提前備案，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)按參保地政策報(bào)銷。
報(bào)銷比例與本地一致
- 異地就醫(yī)報(bào)銷比例與本地相同，僅省外非京津直接定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低5%。
- 大大簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)流程，減輕患者墊資壓力。
2025年河北秦皇島門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式以高報(bào)銷比例、低起付線、年度封頂線明確、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助疊加為特點(diǎn)，結(jié)算流程高效便捷，異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障水平持續(xù)提升，惠及廣大參保群眾。
