職工醫(yī)保門診慢特病報銷比例85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%；年度限額最高5萬元，腎功能衰竭無上限；低保對象救助比例達80%，特困人員全額資助參保。
2025年廣東省肇慶市針對門診特定病種（門特） 的醫(yī)療救助政策進行了全面優(yōu)化，覆蓋病種范圍、報銷比例、支付限額及跨省結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時強化對低收入群體的兜底保障。以下從政策框架、待遇標準、特殊群體救助及實施細節(jié)四方面展開說明：
一、政策覆蓋范圍與病種調(diào)整
病種數(shù)量與分類
- 全市統(tǒng)一納入68種門診慢特病，涵蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等常見慢性病及強直性脊柱炎、抑郁癥等新增病種。
- 病種分為兩類：
- Ⅰ類：全省統(tǒng)一的63個病種（如惡性腫瘤、血友?。?；
- Ⅱ類：地方補充病種（如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎）。
跨省結(jié)算便利化
10種高發(fā)門特病（含高血壓、糖尿病、冠心病等）實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，減輕異地就醫(yī)負擔(dān)。
二、待遇標準與報銷規(guī)則
基礎(chǔ)報銷比例與限額
病種類型 職工醫(yī)保比例 居民醫(yī)保比例 年度限額（元） 普通慢特病 85% 70% 2000-6000 高費用病種（10種） 90% 80% 最高50000 腎功能衰竭 90% 80% 無上限 - 階梯補貼：如糖尿病胰島素年用量超2400元部分按70%報銷。
- 用藥政策：門特處方量可延長至12周，減少頻繁開藥困擾。
多病種疊加待遇
參保人最多可同時申報2個病種，但住院期間暫停門特待遇。
三、特殊群體救助與資助政策
醫(yī)療救助對象
- 全額資助：特困人員、孤兒等參加居民醫(yī)保的個人繳費部分；
- 比例救助：低保對象按80%救助，低保邊緣家庭按70%（起付線為居民年收入8%）。
大病補充救助
城鄉(xiāng)低保對象經(jīng)醫(yī)保報銷后，可再獲60%一次性補助（上限2萬元）。
四、資格認定與實施銜接
簡化申請流程
- 持診斷證明、檢查報告向定點醫(yī)療機構(gòu)申請，審核通過后直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
- 歷史認定病種無需復(fù)審，待遇自動延續(xù)至2025年。
新舊政策過渡
2024年前已認定的病種，待遇享受期從2025年1月重新計算，避免重復(fù)申報。
肇慶市2025年門診特病政策通過病種擴容、比例提升和社會救助聯(lián)動，構(gòu)建了多層次保障體系。職工與居民醫(yī)保差異化覆蓋、高低收入群體精準救助、跨省結(jié)算突破地域限制，顯著減輕患者長期用藥負擔(dān)。需注意病種變更需在未產(chǎn)生費用時申請，且非目錄內(nèi)治療項目仍可能面臨自費風(fēng)險。