400元起付線，年度限額2400元，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%，藥店報(bào)銷60%（需處方）
在湖北鄂州，急診后若涉及門診統(tǒng)籌報(bào)銷，需滿足一定條件并按照流程進(jìn)行。門診統(tǒng)籌報(bào)銷是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，針對(duì)參保人員在門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。鄂州門診統(tǒng)籌報(bào)銷起付線為400元，達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)后即可開(kāi)始報(bào)銷，且本年度內(nèi)不再產(chǎn)生第二次起付線，年度報(bào)銷限額為2400元，不跨年累計(jì)。門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%，定點(diǎn)藥店報(bào)銷60%，但藥店報(bào)銷需提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方。
一、急診門診統(tǒng)籌報(bào)銷適用范圍
適用人群
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店發(fā)生的合規(guī)急診費(fèi)用。
適用費(fèi)用類型
- 因危、急、重等疾病在門診緊急搶救后住院或經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，其門診急搶救費(fèi)用可按住院費(fèi)用報(bào)銷。
- 未住院但符合門診統(tǒng)籌報(bào)銷條件的急診費(fèi)用，按門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷。
急診門診統(tǒng)籌報(bào)銷條件
- 急診費(fèi)用需發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 需提供急診病歷、診斷證明、費(fèi)用清單及發(fā)票等材料。
- 若為藥店購(gòu)藥，需提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方。
二、報(bào)銷流程與材料準(zhǔn)備
報(bào)銷流程
- 急診后，若門診費(fèi)用未即時(shí)結(jié)算，需持相關(guān)材料到醫(yī)保服務(wù)中心申請(qǐng)復(fù)審?fù)丝?/strong>。
- 醫(yī)保部門審核通過(guò)后，按規(guī)定將報(bào)銷費(fèi)用打入申請(qǐng)人銀行賬戶。
所需材料
- 急診病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票。
- 醫(yī)院蓋章認(rèn)可的急診費(fèi)用相關(guān)材料。
- 申請(qǐng)人社?？◤?fù)印件、銀行卡復(fù)印件。
- 若為藥店購(gòu)藥，需提供處方及購(gòu)藥發(fā)票。
三、報(bào)銷比例與限額對(duì)比
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 | 報(bào)銷比例 | 是否需處方 | 年度起付線 | 年度報(bào)銷限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 70% | 否 | 400元 | 2400元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 60% | 否 | 400元 | 2400元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 50% | 否 | 400元 | 2400元 |
| 定點(diǎn)藥店 | 60% | 是 | 400元 | 2400元 |
四、特殊情況說(shuō)明
門診特定病種報(bào)銷
- 肝硬化、白血病等特定慢性病的門診費(fèi)用，可申請(qǐng)門診特定病醫(yī)療證，享受更高報(bào)銷比例。
- 申請(qǐng)時(shí)間：每年5月、11月提交材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科，初審合格后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核發(fā)放證件。
異地急診報(bào)銷
- 異地急診后，若在非參保地醫(yī)院就診，需保留急診病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等材料，并按參保地政策申請(qǐng)報(bào)銷。
- 異地急診費(fèi)用也可按住院費(fèi)用報(bào)銷，需提供住院相關(guān)證明。
大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷
- 若個(gè)人年度內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元，可申請(qǐng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
- 報(bào)銷比例根據(jù)費(fèi)用梯度設(shè)定，最高可達(dá)90%。
鄂州急診門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策旨在減輕參保人員因急癥帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，報(bào)銷流程相對(duì)簡(jiǎn)便，但需注意材料完整性與合規(guī)性。起付線為400元，年度限額2400元，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例最低，藥店需處方方可報(bào)銷。特殊病種可申請(qǐng)門診特定病醫(yī)療證，享受更高待遇。異地急診費(fèi)用也可按規(guī)定報(bào)銷，建議保留完整材料以備申請(qǐng)。整體政策設(shè)計(jì)兼顧公平與效率，參保人員應(yīng)熟悉流程，合理使用醫(yī)保資源。
