職工醫(yī)保報銷85%、居民醫(yī)保70%，惡性腫瘤等重病自付比例降至10%-20%
2025年甘肅省門診特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q“門診特病”）報銷政策以“病種統(tǒng)一、比例提升、限額分級”為核心，覆蓋68種疾病，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等重大疾病及慢性病?；颊咝柰ㄟ^認定備案后享受待遇，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按比例報銷，自費部分主要來源于乙類藥品及高值耗材的個人先行負擔(dān)。

一、門診特病政策框架

1. 覆蓋范圍

   • 病種數(shù)量：全省統(tǒng)一執(zhí)行68種門診特病，包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、血友病、白血病、肝硬化失代償期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎等慢性病。
   • 適用人群：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需通過醫(yī)療機構(gòu)認定并備案。

2. 報銷比例與限額

   • 基礎(chǔ)比例：

     參保類型	普通門診特病	惡性腫瘤/器官移植等重病
     職工醫(yī)保	85%	90%
     居民醫(yī)保	70%	80%
     注：乙類藥品需先自付10%后按比例報銷（ ）。

   • 年度限額：

     病種	職工醫(yī)保限額	居民醫(yī)保限額
     血友病	6萬元	6萬元
     器官移植抗排異治療	8萬元	8萬元
     惡性腫瘤門診治療	1萬元	1萬元
     高血壓/糖尿病	0.3萬元	0.3萬元
     部分病種限額較2024年提升200%-300%（ ）。

二、費用結(jié)算與自費構(gòu)成

1. 報銷流程

   • 認定備案：持診斷證明、檢查報告至二級及以上醫(yī)院申請，醫(yī)保部門審核通過后生效。
   • 直接結(jié)算：備案后在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡即時報銷，無需墊付全額費用。

2. 自費項目明細

   • 個人負擔(dān)部分：
     • 乙類藥品：先自付10%，剩余部分按比例報銷。
     • 高值耗材：如心臟支架、人工關(guān)節(jié)等，自付比例可達30%。
     • 超限額費用：超出年度限額部分需完全自費。

三、特殊情形處理

1. 跨年度治療：年度限額按自然年計算，未使用額度不結(jié)轉(zhuǎn)。
2. 異地就醫(yī)：備案后省內(nèi)異地直接結(jié)算，省外就醫(yī)需先行墊付再回參保地報銷。
3. 藥店購藥：僅限開具處方的定點藥店，報銷比例低于醫(yī)療機構(gòu)5%-10%。

甘肅省門診特病報銷政策通過病種擴容、比例提升、流程簡化顯著降低患者負擔(dān)，但需注意乙類項目自付、超限額費用等自費風(fēng)險。建議參保人優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)、及時辦理復(fù)審備案，并關(guān)注年度政策調(diào)整動態(tài)以優(yōu)化就醫(yī)策略。